推薦語

反覆咳嗽、咳痰，症狀加重後還出現氣促，作為肺炎治療又總難緩解？每個患者的情況都不盡相同，不少患者家屬甚至臨床醫生遇到這些情況都會有疑問和困惑……所以，醫生該如何根據患者的具體情況來完善相關檢查呢？早診斷早治療就能對付這種披著肺炎症狀的「肺間質疾病」嗎？

在本文中，中南大學湘雅二醫院呼吸和危重症醫學科的宋敏、彭紅、陳平醫生為大家分析了這樣一位曾被誤診、經過一波三折後終於確診的典型病例……出院後隨診的這些年裡，患者的情況又有哪些變化？

患者，男性，50歲，訴10餘年前無明顯誘因出現反覆咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發性連聲咳，白色粘液痰為主，無發熱、無黃膿痰，症狀逐漸加重並頻繁發作，多次在當地醫院擬診「支氣管炎、肺炎」並予相應治療，但上述症狀仍然反覆發作。

2013年12月，患者受涼後再次出現咳嗽、咳痰加重，並少量黃色粘液痰，爬5~6層樓後即出現氣促，無胸痛、頭暈、頭痛、大汗淋漓等，遂來我院門診就診。

行門診肺部CT示：

1、雙肺間質纖維化 2、主動脈鈣化；

肺功能檢查示：

肺通氣功能基本正常，彌散功能輕度損害，予口服N-乙酰半胱氨酸等藥物治療後自覺症狀稍有好轉，一月後自行停藥未複診。

2014年3月，患者無明顯誘因自覺症狀再次加重，爬3樓即可出現氣促，未予重視。

2014年12月，患者在觀看電視廣告後入住北方某醫院，查肺功能示：限制性通氣功能障礙，診斷同前，予中藥方劑治療，患者自覺咳嗽咳痰症狀較前略有好轉，但氣促同前。

2015年1月15日，求診併入住中南大學湘雅二醫院呼吸和危重症醫學科。

體格檢查：生命體徵平穩，慢性病面容，神志清楚，自動體位。口唇無發紺，氣管居中，頸靜脈無充盈。胸廓無畸形，雙側呼吸運動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及Velcro羅音。心腹檢查無異常。雙下肢無浮腫未見明顯色素沉著。四肢肌力、肌張力正常，腹部反射、雙膝反射正常。無杵狀指（趾）。

既往史：

吸菸25年，1包/日，餘無特殊。

輔助檢查：血氣分析：

pH 7.41，PaCO2 42mmHg，PaO2 88mmHg ，SaO2 97%（未吸氧）；

血常規、血沉、C反應蛋白、PCT正常範圍；

結締組織疾病相關檢查：

抗核抗體ENA14項、血管炎三項、類風溼因子、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、ANA三滴度、抗CCP、補體、自免肝九項、抗心磷脂抗體、免疫球蛋白全套等均為陰性；

肺功能+支氣管激發試驗：

肺通氣功能正常，激發試驗（陰性），彌散功能中度損害，FVC 3.12 ， FEV1 2.69 ，FEV1/FVC 86% ，DLCO 47.84%；

肺部HRCT示：

雙肺可見斑片狀、網格狀密度增高影，呈磨玻璃樣改變，以雙下肺明顯，考慮雙肺間質病變並感染。（圖1）。

6分鐘步行距離：460米。

圖1

臨床分析：

患者反覆咳嗽、咳痰、氣促；無職業和環境暴露史；胸部影像學肺部HRCT示雙肺胸膜下網格狀密度增高影符合IPF影像學表現；患者結締組織疾病相關檢查均為陰性。結合患者的病史和體格檢查及現有檢查結果，初步考慮診斷為特發性肺纖維化。

建議戒菸，予吡非尼酮抗纖維化治療，逐步加量，囑每兩週複查肝腎功能，3個月後複查肺部HRCT，不適隨診。

患者於2015年1月27日出院，出院後一直遵醫囑服藥並定期複查；2018年2月複查，自覺咳嗽、咳痰較前好轉，感氣促症狀同前，無明顯加重，日常生活工作尚可。

複查血常規、血沉、C反應蛋白、PCT正常範圍；

結締組織疾病相關檢查：

抗核抗體ENA14項、血管炎三項、類風溼因子、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、ANA三滴度、抗CCP、補體、自免肝九項、抗心磷脂抗體、免疫球蛋白全套等均為陰性；

肺功能：

肺通氣功能正常，彌散功能中度損害，FEV1/FVC 86% ，DLCO 48.0%；肺部HRCT示雙肺間質纖維化較前進展（圖2）。

6分鐘步行距離：426米（SaO2 85%）。

圖2

通過上述病例，想必大家對「特發性肺纖維化」這一肺間質疾病有了初步的認識，然後，我們再來談談「肺間質的生理特性」。

肺間質的生理特性

我們通常將組成器官的細胞分為兩大類，實質細胞和間質細胞。

所謂實質細胞是指一個器官內承擔該器官功能的細胞；間質細胞是實現輔助功能的細胞。對於肺組織來說，實質即肺內支氣管的各級分支及其終端的大量肺泡，肺間質是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及髒層胸膜下由結締組織所組成的支架和間隙，包括淋巴管和神經等。

肺間質的組成與一般疏鬆結締組織相同，但彈性纖維較發達。肺內的結締組織及其中的血管、淋巴管和神經構成肺間質。結締組織主要分佈在支氣管各級分支管道的周圍，血管等行於其中，管道愈細，周圍的結締組織愈少，至肺泡，僅有少量結締組織構成肺泡隔。下面我們從肺泡間隔、小葉間隔、淋巴管和神經等簡單介紹下肺間質的生理特性。

顧名思義，肺泡間隔就是肺泡之間的東西，肺中的支氣管經多次反覆分枝成無數細支氣管，它們的末端膨大成囊，囊的四周有很多突出的小囊泡，由單層上皮細胞構成的半球狀囊泡，即為肺泡。

肺泡的平均直徑0.2毫米，成人約有3~4億個肺泡，總面積近100平方米，比人的皮膚的表面積還要大好幾倍。肺泡是肺部氣體交換的主要部位，也是肺的功能單位。肺毛細血管網最密最細，幷包繞肺泡，相互吻合成單層密集的網，有的緊貼肺泡上皮。人的肺泡毛細血管環多呈六邊形，有利於擴大其呼吸面積，成人肺泡總面積為100平方米，而毛細血管網的總面積可達60~80平方米。

肺泡隔內還有較多的彈性纖維，其彈性回縮作用可促使擴張的肺泡回縮。如果彈性纖維退化變性，肺泡彈性減弱回縮較差，會影響肺的呼吸功能，久之將使肺泡擴大，導致肺氣腫。肺泡隔內還有成纖維細胞、巨噬細胞、漿細胞和肥大細胞，此外，還有淋巴管和神經纖維。肺泡腔內的O2與肺泡隔毛細血管內血液攜帶的CO2之間進行氣體交換所通過的結構，稱氣-血屏障。氣-血屏障很薄，總厚度約為0.2~0.5微米，間質性肺炎時，肺泡隔內結締組織水腫、炎症細胞浸潤，使肺換氣功能發生障礙。

每一細支氣管連同它的分支和肺泡，組成一個肺小葉，大小約1~2.5釐米，呈多角形結構，一般有五個角。肺小葉之間有極少量的疏鬆結締組織分隔，叫小葉間隔，其中有肺小葉靜脈及淋巴管，在肺外周區發育較好，在中心區發育較差。

肺的淋巴管和神經，肺的淋巴管有淺叢和深叢兩組。淺叢分佈在肺胸膜內，淋巴叢匯合形成幾支較大的淋巴管，將淋巴輸入肺門淋結。深叢分佈在肺支氣管樹的管壁內和肺泡隔內以及肺血管的周圍，最後也匯合成幾支淋巴管，將淋巴輸入肺門淋巴結。

肺的神經分為傳出神經纖維和傳入神經纖維，神經纖維隨支氣管分支和血管分支入肺，傳出神經末梢分佈在支氣管樹平滑肌、血管平滑肌和腺體，傳入神經纖維末梢分佈於支氣管樹管壁粘膜內及肺泡上皮，纖維出肺後行於迷走神經內，將肺內的刺激傳入腦呼吸中樞。

總而言之，肺間質的作用在於輔助支撐肺實質的導氣和呼吸功能，同時在物質代謝和轉化作用也十分重要，是機體完成呼吸生理不可或缺的部分，所以來自肺間質的疾病也是不應忽視的。

宋敏

中南大學湘雅醫學院內科學博士；

彭紅

醫學博士，主任醫師，博士生導師，美國耶魯大學訪問學者。

中華醫學會結核病學分會青年委員、中華醫學會呼吸病學分會間質疾病學組委員。

陳平

中南大學湘雅二醫院呼吸內科主任；湖南省呼吸疾病診療中心主任；

中華醫學會呼吸分會第五、六、七屆委員；中國醫師協會呼吸醫師分會常務理事。