王鴻士“伏邪溫病”說論治肝病
——紀念王鴻士誕辰100週年
□ 戚團結 首都醫科大學附屬北京中醫醫院 •王鴻士根據病毒性肝炎的發病特點，借鑑歷代溫病醫家的學術思想，運用三焦、衛氣營血、臟腑辨證形成了豐富的治療方法。
•王鴻士執簡馭繁，在治療急慢性肝病上形成了察傳變、祛伏邪、固陽氣、護陰精、調陰陽的獨特治法，祛伏邪為治標之策，而固陽氣、護陰精為治本之方。
王鴻士（1919—1985），祖籍河北省武清人。幼承家學，1940年就學於北平國醫學院，師從京城四大名醫之一孔伯華。1944年，拜前清宮御醫瞿文樓為師，得其真傳。1952年，創辦並主持石景山衙門口聯合診所。1956年，調入北京中醫醫院內科，曾任北京中醫研究所副所長、北京中醫醫院內科副主任、中華全國中醫學會理事等。
王鴻士一生治學嚴謹、勤奮刻苦，是當代著名的中醫大家。其業精於內科、外科、婦科、兒科多科疑難雜症，尤擅以辨病辨證之法論治肝、膽、脾胃消化系統疾病。王鴻士勤求《內經》《難經》《傷寒》《金匱》之旨，吸收當代溫病學研究成果，博採歷代醫家之長，結合多年的臨床實踐，形成了獨特的伏邪溫病理論。
發經典之隱，參溫病之法，創察傳變、祛伏邪、固陽氣、護陰精、調陰陽的獨特理論體系
王鴻士根據肝病、特別是病毒性肝病的發病特點，認為急慢性肝炎的發生、發展及預後，都與陰精、陽氣、伏邪三者密切相關，疾病發生的過程就是三者相互作用、相互影響的過程。
肝炎亦是溫病
王鴻士認為人體的正氣主要包括陽氣和陰精。如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”又言：“故天運當以日光明，是故陽因而上衛外者也。”王鴻士在強調陽氣在人體正氣中重要性的同時，也不忽視陰精的作用。他認為陽生於陰，由靜而動，陽衛外為陰之固。在肝病的發生和治療中尤其強調“陰精”的作用。如《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也。故藏於精者，春不病溫。”由於陰精固藏，溫邪不得留戀，因此春不病溫。若“風客淫氣”侵犯機體，就會導致陰精消亡，此乃“邪傷肝”。《素問·生氣通天論》又言：“冬傷於寒，春必溫病。”根據急慢性肝炎的臨床表現，王鴻士認為肝炎亦是溫病的一種，是由於冬傷於寒，陰精不足，陽氣失其位，邪氣留連，而成為“伏邪”，至於春，少陽膽氣升發，陰精愈顯不足，“伏邪”外散，正邪相爭，而發為溫病，此即肝炎發作期。
治肝當求陽明和太陰
陽氣上升、陰精下降以及二者之間的和合在肝病的治療中有著極其重要的作用，王鴻士認為脾胃是和合二者的關鍵。《內經》雲：“厥陰不治，求之陽明。”《金匱要略》亦言：“見肝之病，當先實脾。”王鴻士發明經旨，認為治肝當求陽明和太陰，調陰陽升降，即升脾陽和降胃陰，如清代醫家黃元御所言：“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下行，則膽火不降。”此為治肝降脾升胃之至言。
急慢性肝病臨床表現千變萬化，證型亦很難統一，治療方法多種多樣。王鴻士執簡馭繁，形成了察傳變、祛伏邪、固陽氣、護陰精、調陰陽的獨特治法，祛伏邪為治標之策，而固陽氣、護陰精為治本之方。
運用三焦、衛氣營血、臟腑辨證，形成完整的伏邪溫病理論和治療方法
溼熱伏邪鬱於體內，又有外感六淫和內傷七情的影響，加之個體先天稟賦之不同，導致五臟六腑氣機升降失常，形成肝病的不同臨床表現。王鴻士根據病毒性肝炎的發病特點，借鑑歷代溫病醫家的學術思想，運用三焦、衛氣營血、臟腑辨證形成了豐富的治療方法。
吳鞠通在《溫病條辨》中創立了理、法、方、藥完備實用的三焦辨證體系，為溫病和內傷雜病的辨證論治提供了理論依據和規範。王鴻士把溫病三焦辨證論治思想引入肝病的治療，認為溼熱為患是各種肝病發生的根本原因。
溼熱之邪侵及人體，正邪相爭，伴隨著疾病的發展，在上、中、下三焦有不同的證候。肝病的治療也應根據三焦的生理特點及病邪侵及的不同部位辨證論治。王鴻士根據三焦的生理特點，參照吳鞠通確立的“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”原則，創制了多種治療肝病的方法。
溼熱在上焦
肝病急性期多為溼熱之邪侵及上、中焦，也有一些以上焦證候表現為主，進而溼熱之邪內傳中焦，中焦氣機不利，升降失常。或由肝失條達，肝木克脾土，脾失運化，出現溼熱蘊積中焦。若誤治失治或機體正氣不足，溼熱之邪纏綿難愈，則脾失運化，生痰致瘀，或溼熱之邪入於下焦，耗精傷液，導致肝腎津液不足，從而以下焦證候表現為主的鼓脹等證。
王鴻士治療黃疸初起，臨床表現以上焦肺衛為主要表現者，師法仲景麻黃連翹赤小豆，用麻黃、杏仁、生薑辛溫宣發，解表散邪，連翹、桑白皮、赤小豆清熱，祛溼，解毒以退黃，甘草、大棗甘平和中以防溼熱之邪內陷入裡，可散外邪又可內清溼熱。溼熱之邪在上焦者，王鴻士多選用輕清芳香之品，使溼熱之邪從上焦而解，且選用少量健脾之品，以安未受邪之地，防止外邪入內。
溼熱在中焦
溼熱之邪由上焦內傳入中焦或直接侵襲上中二焦，表現為黃疸較重、噁心、厭食油膩、口渴、食慾不振、小便短赤、大便秘、脈弦滑有力、舌苔黃厚膩等症狀。王鴻士多采用苦辛相配，治以清熱利溼、芳香疏氣之法，以恢復中焦升降，升者自升，降者自降，使中焦之升降達於平衡。
若出現周身發黃、發熱、食慾不振、噁心、厭油膩不明顯、少腹脹、皮膚髮癢、小便短赤、時有溺灼熱感及刺痛、脈弦滑稍數、舌苔白等以溼熱偏於中下二焦為主要表現者治療則以利溼為主、兼用清熱涼血之法。
王鴻士在治療中焦溼熱時還注重辨別溼與熱的輕重，溼重熱輕型多表現為脘腹脹滿、小便頻數、尿短黃、渴不思飲、食慾不振、身重腿沉、時有浮腫或便溏、脈弦滑數、舌苔白等，治療以利溼為主，疏氣為輔，兼以清熱之法。熱重溼輕型表現為面目俱黃、口苦口乾思飲、脘悶心煩、不思納食、噁心厭油膩、溲黃、身熱、大便乾燥、脈弦滑數、舌苔邊白種黃厚等症狀，治療則以清熱為主、佐以滲溼。王鴻士提倡應用利溼清熱，活血芳化之法，運用三仁湯合茵陳五苓散治療溼熱滯留於上中二焦之證宣上、暢中、滲下，使溼熱之邪從上、中、下三焦而出。
對於溼熱瀰漫三焦，且熱重於溼，臨床表現為黃疸重，噁心，嘔吐，厭油，發燒口渴，便幹，尿赤，脈弦滑數，苔黃厚而燥者，則治以清利溼熱，活血解毒，芳香透表之法，方用梔子柏皮湯、白虎湯、藿香正氣散和龍膽瀉肝湯加減。
對於溼熱熾張，熱入心包，臨床出現煩躁不安，神識昏迷者，則治以清熱解毒、利溼、開竅之法，在選用清熱利溼解毒中藥的同時加用局方至寶與牛黃清心交替使用。
溼熱在下焦
肝病以中焦溼熱為因，倘病邪久留不去，邪戀正傷，就會影響臟腑氣血功能失調，逐漸導致臟腑氣血虧損。溼邪黏膩，傷氣傷陽，脾陽受傷影響脾胃運化，脾失健運以致腎氣不盛，陰精失充，熱邪性燥傷陰耗血，肝鬱化火肝陰也易熾傷。是以溼熱鬱久，不僅可使脾陽不振，又可影響氣血生化不足，衰弱日甚，或原病脾腎陽虛，溼從寒化轉而形成陰證。漸漸侵及下焦之肝腎，使病情演變多端，出現痰、瘀、毒、虛等各種各樣的臨床表現，而其本則為肝、脾、腎之不足，其標則為痰、毒、瘀之蘊結。而脾主運化水溼，肺主氣利治節，腎主液而行水。凡五氣所化之液悉屬於腎，津液所行之氣悉屬於肺，轉輸二髒，利水生津，悉屬於脾。肺、脾、腎三髒一虛，就會導致水液代謝失常，而產生肝硬化腹水。如《沈士尊生》所言：“臌脹病跟在脾，脾陽受損，運化失職，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，鬱而為熱，熱留為溼，溼熱相生，故其腹脹。”因此王鴻士認為，肝硬化腹水究其根本在於中焦之溼熱移於下焦，導致肝、脾、腎之不足而引起，其間又會有痰、毒、瘀等病理產物。溼熱之邪侵及下焦，王鴻士在治療過程中強調首先應分清虛實，治療分為清除餘邪、扶正補虛和調整氣血等方法。
衛氣營血辨證在病毒性肝炎治療中的應用
王鴻士認為病毒性肝炎是一種伏氣溫病，屬於疫病的一種，具有一定的傳染性和流行性。疫毒之邪侵及人體的皮毛臟腑，其傳變符合瘟病衛氣營血變化的規律。
衛分證
病毒性肝炎急性發作期，溼熱疫毒邪首犯衛分，出現發熱、惡寒、頭痛、身疼、汗出、乏力、胸脘痞悶、食少、腹脹或便溏、尿黃、舌淡紅、苔薄白或薄黃而膩、脈浮數或濡等症。因其夾風、寒、溼邪氣之不同，會頭身肢節冷痛、頭重身困、四肢痠疼痛等症狀。從症狀特點來看，王鴻士認為其病機當屬溫邪夾溼侵襲人體。因其夾內溼，治療則宗“清熱必兼滲利之法”，用藥不可太涼，以免遏伏病邪而不易外解，且忌用辛溫之劑，治療多用麻黃連翹赤小豆湯為主方進行加減，兼有表證時多選用藿香、佩蘭、薄荷、白芷等芳化清熱解表。溼熱疫毒之邪在衛分期一般時間較短，且不宜診察，所以邪在衛分時，及早診斷、正確治療，阻斷溼熱疫毒之邪的傳變是病毒性肝炎急性發作期診治的關鍵。
氣分證
風溫病初起，發熱而微惡寒者邪在衛分，不惡寒而惡熱者，小便色黃，則已入氣分矣。氣分證多由衛分證轉化來，但也有邪氣直入氣分者，但病毒性肝炎大多數病例衛分證過程很短暫，氣分證過程很長，而且各種症狀錯綜複雜，這主要與溼性黏滯的病理特點有關。溼熱之邪留連氣分，邪正相爭，正氣不能抗邪外出，邪氣亦不能內陷深入，導致其病程較長。
王鴻士把溼熱入於氣分證分為溼重熱輕型和熱重溼輕型兩種證型進行辨證治療。溼重熱輕型：症見面目俱黃、身熱不揚、午後夜間熱甚、脘腹脹滿、小便頻數、尿短黃、渴不思飲、食慾不振、身重腿沉、時有浮腫、便溏、脈弦滑數、舌苔白。熱重溼輕型：症見面目俱黃、口苦口乾思飲、脘悶心煩、不思納食、噁心厭油膩、溲黃、身熱、大便乾燥、脈弦滑數、舌苔邊白種黃厚。辨證：溼困脾陽、運化失職。溼重熱輕型治療以利溼為主、疏氣為輔、兼與清熱。熱重溼輕型治療以清熱為主、佐以滲溼。對於經久不愈，邪熱留連氣分者，王鴻士主張運用益胃之法進行治療，即用輕清之品清氣生津，宣展氣機，益胃之氣陰不足，祛胃之溼熱實邪。
營分證
《溫熱經緯·溼熱病篇》曰：“溼熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發痙，神昏譫語，邪灼心包，營血已虧，宜犀角、羚羊角、連翹、生地、元參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。”邪入營分可由衛分、氣分逐漸傳變而來，或有正氣未衰，疫毒溼熱過盛，直趨心營，擾動心神，或疫毒溼熱釀生痰濁，邪與痰結，矇蔽心竅者。治療以清熱解毒、利溼、開竅之法，配合以局方至寶丹與牛黃清心，以清熱開竅、鎮痙安神。
血分證
血分證大多為溼熱疫毒之邪，日久不去，耗氣傷津，熱迫血行，氣不攝血，導致出血，或溼熱疫毒之經衛分、氣分、營分後很快深入血分，而出現動血、出血的症狀，此時患者黃疸迅速加深，手掌紅赤，極度乏力，伴有出血或嚴重出血傾向等重症肝炎的症狀。病情進入血分證後，病情變得更為複雜，瘀毒或與痰結，或與水結，或阻滯氣機，或擾亂神導致臟腑功能失調，氣血津液代謝失常，疫毒溼熱與痰瘀膠結，終致反覆發作，或時起時伏，纏綿難愈，病情持續遷延，或呈慢性化發展態勢，或動血耗血，且瞬息萬變。治療首先應分清虛實，虛證多為肝腎不足，氣滯血瘀，多兼有溼熱餘邪治療以育陰軟堅，活血化瘀，佐以理脾之法。實證應採取，急則治其標之法，先祛溼熱疫毒之邪，然後再扶正以治其本，清熱解毒祛溼之法，可選用甘露消毒方、清瘟敗毒飲、清營場等加減，對出現神志改變者，可加用安宮牛黃丸或至寶丹等。
王鴻士在繼承和發揚溫病三焦辨證，在肝病治療重要作用的同時，也強調臟腑辨證在慢性肝病診治過程中的作用。從病因方面而言，王鴻士認為熱之毒邪只是造成慢性肝炎的外因，其內在的因素在於患者正氣的虛弱，臟腑氣血的不足或偏跛，正如內經所言“邪之所湊，其氣必虛”，就是強調了內因的重要作用。王鴻士認為，慢性肝炎正氣虛弱，主要指肝、脾、腎三髒和氣血兩方面的失調，且肝、脾、腎三髒和氣血兩方面是互相聯繫和互相影響的。因此在慢性肝炎的治療上，除了清熱除溼外，還要重點調理肝脾腎及氣血的失調。
肝炎急性期，由於邪氣實是主要矛盾，因此治療上必須以驅邪為主。在急性期向慢性期轉變的過程中，多表現為邪氣實和正氣虛同時存在，治療上應該扶正和驅邪並用，而到了慢性期後，人體的正氣虛是主要矛盾，所以治療應以扶正為主，適當加以驅邪。
在慢性肝炎的發病、治療及轉歸過程中王鴻士特別注重脾胃的作用。因為脾胃為後天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。且脾又為太陰溼土，同氣相求，溼熱之邪侵襲，首犯脾土，溼熱中阻，肝膽氣機不利，溼熱蘊積肝膽，肝脾疏運失司，膽汁不循常道，泛溢於肌膚而發為黃疸，此為急性黃疸發病之因。素體脾胃之陽不足，溼熱之邪久蘊，脾胃之陽受損，無力抗邪，必導致溼熱之邪稽留不去，為溼、為痰、為瘀，或內傳入下焦，為癥、為瘕、為聚而變生多端，或脾胃不足，脾溼土壅，導致肝失條達，肝氣鬱結，導致臨床上常見肝鬱脾虛之證候。或脾胃虧虛，運化失常，氣血生化乏源，血行不暢，出現氣虛血瘀之證候，若脾虛失於統攝，脈絡不能裹血，則可見出血症狀。
溼熱之邪侵及中焦脾胃，脾失健運，亦會導致脾胃之陰的不足，肝腎之陰乏源，導致肝腎之陰虧虛，或者溼熱之邪傳入下焦，導致肝腎之陰受灼，亦可導致肝腎陰虛。因此，王鴻士在治療慢性肝病的過程中首先強調要分清虛實，實多則之於溼、熱、痰、瘀等病理產物，虛多責之於脾、胃、肝、腎等臟腑。
王鴻士通過長期的臨床實踐，形成了具有特色的治療肝病的學術思想，值得我們深入學習繼承和發揚。（戚團結）
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