導讀：與改革前相比，北京的醫院副主任、主任醫師、知名專家的門急診人次分別減少9.7%、25.5%和15.7%，患者選擇專家看病更加理性，看專家難的問題有所緩解，有限的專家名醫資源能更好地服務於有真正需要的人。
來源：“健康點healthpoint”（ID:caixin-life)
與改革前相比，北京市三級醫院診療量下降了11.9%，二級醫院基本持平，一級醫院及社區衛生服務中心診療量提高了16.1%。近日在2018中國醫改與現代醫院管理交流會上，北京衛計委主任雷海潮分享了這樣一組數據，這是北京實行醫藥分開綜合改革1年多的成效體現。
雷海潮認為，“分級診療制度建設成效顯現”。
但分級診療的重要載體醫聯體建設目前成效還不是很理想，首都醫科大學附屬朝陽醫院執行院長陳勇表示，“醫聯體趨勢良好，成效一般”。
北京醫改週年，藥品費用增幅僅為5%
去年4月8日，北京市取消了醫院掛號費和診療費，設立了差異化的醫事服務費。實行基本醫療保險對基層醫療機構與大型醫院差異化的報銷政策，去基層醫療機構看病價格更便宜，報銷的比例也相對較高，引導患者在基層收診、就診。這也就有了上面這一組數據。
與此同時，醫院就診結構也在發生積極變化，雷海潮講到，與改革前相比，醫院副主任、主任醫師、知名專家的門急診人次分別減少9.7%、25.5%和15.7%，患者選擇專家看病更加理性，看專家難的問題有所緩解，有限的專家名醫資源能更好地服務於有真正需要的人。
北京在取消掛號費、診療費的同時，全面取消了行政區域內3700多家醫療機構的藥品加成（不含中藥飲片），統一實行陽光采購。
藥品“陽光采購”是北京市藥品採購的一種新機制，是在原藥品集中採購工作基礎上，堅持以市為單位的集中採購方向和質量、需求、價格相統一的採購原則，進一步明確公立醫療機構在藥品採購中的主體地位，以形成市場主導價格的機制。
雷海潮介紹，改革以來，通過實施藥品陽光采購金額累計624億元，節省藥品費用55.1億元，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。全市二三級醫院藥佔比已從改革前的43%下降至34%。改革以來北京市醫藥費用僅增長5%左右，為2000年以來費用增幅最低年份，已累計節省醫藥費用60多億元。
此次醫改取消了掛號費、診療費、取消藥品加成，設立醫事服務費，實質是對醫療服務、藥事服務以及部分管理服務的成本進行補償，改變醫院的收入補償機制。此次醫改還規範調整了435項醫療服務項目和價格，其中有升有降。醫療機構收入在總量基本穩定的情況下，結構得以優化，含金量提高。
雷海潮介紹，在醫改的頭三週，醫事服務費還不能補償掛號費、診療費、藥品加成收入取消的損失，但到了第四周，新設立的醫事服務費就能夠置換原來的掛號費、診療費、藥品加成收入。
雷海潮介紹，全國實行藥品零加成後，醫院綜合補償率能達到80%的只有北京、上海、浙江等六個省市，而北京達到了100%以上。北京建立起了醫療機構新的補償機制。
而對於改革的後續措施，雷海潮表示北京將繼續完善補償機制、完善分級診療，進行公立醫院薪酬改革試點，而在醫保支付上，將建立300個以上疾病的DRGs，實施京津冀醫用耗材聯合採購。
不調收入結構，醫院只會越來越“難受”
北京設立的醫事服務費已經能夠補償原來的掛號費、診療費、藥品加成收入，但正如雷海潮所說，綜合補償率達到80%的只有6個省，其他地區醫院的收入結構還待調整。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰表示，“（如果）醫院不調收入結構，只會越來越難受。”
王虎峰認為，全國推行藥品零加成後，沒有立馬實施耗材零加成，是留有足夠的時間給醫院調整收入結構。
北京實行醫藥分開綜合改革，規範調整了435項醫療服務項目和價格，其中有升有降。例如普通床位費從28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元，針灸從4元調整為26元。通過規範醫療服務項目和收費，補償了服務成本。
北京世紀壇醫院院長徐建立曾經算過一筆賬，該院在北京實施醫藥分開綜合改革當年的4月到12月之間，收取醫事服務費增加收入8124萬元，取消藥品加成、診療費和掛號費後，減少收入8345萬元，大型設備檢查收入減少819萬元，手術費、護理費、床位費收入增加1325萬元，最後，醫院收入增加了285萬元。
雖然藥品加成取消了，但醫事服務費、部分體現醫務人員價值的醫療服務項目價格提升，補償了醫院的收入，也調整了醫院的收入結構。
醫藥分開後，短期內醫療服務價格可以彌補藥品加成損失，但長期來看，王虎峰認為應當建立動態化的調價機制。如果醫療服務價格固定不變，醫院很有可能再次面臨虧損。此外，“以耗材補醫”等情況也可能會出現，因而如果不能調整醫院收入結構，當耗材零加成來臨後，醫院會“更難受”。
而醫聯體建設、分級診療作為醫改的重頭戲，對於調節醫院收入結構具有重要作用。會議現場，北京朝陽醫院執行院長陳勇分享了該院醫聯體建設的模式和難點。
醫聯體建設成效一般，仍需政府主導
“趨勢良好，成效一般”，陳勇這樣評價該院的醫聯體建設。
作為早期北京公立醫院改革試點醫院之一，朝陽醫院於2012年11月就啟動了朝陽醫院醫療聯盟建設，當時，醫聯體的概念甚至還沒提出。
聯盟以朝陽醫院為核心單位，與周邊1家三級醫院、2家二級醫院、7家社區衛生服務中心共同組成。
陳勇介紹，聯盟建設內各成員單位行政關係和財政來源不變，成立了醫療聯盟管理委員會，建立定期管理委員會會議制度。委員會由各醫療機構院長、主任組成。委員會下設有辦公室，作為日常辦事機構。委員會及辦公室既制定了宏觀的規劃、制度，又負責微觀的協調，例如雙向轉診、化驗檢查綠色通道、培訓講課等。
該醫聯體的工作機制包括建立重點專科對口扶持機制、綠色通道機制、遠程會診機制、業務指導機制等。
陳勇以遠程會診機制為例，介紹了該院的遠程醫學中心。2017年8月，該院的放射影像遠程診斷中心上線，患者可以就近在社區服務中心“拍片”，半小時左右就可以獲得朝陽醫院放射醫師出具的放射影像報告。他表示，醫聯體內在線閱片、診斷、疑難影像會診這種模式，方便了患者，也保證了放射診斷水平的同質化，推進了社區醫療質量的提高。
目前，朝陽醫院每天為社區醫院出具放射診斷報告120—150例。
同時，為了實現雙向轉診的流暢，2017年醫聯體聯盟的慢病信息化管理平臺投入使用，醫聯體內成員單位間的病例、化驗檢查實現了互聯互通，慢病患者的醫療信息能夠共享。
朝陽醫院的“朝陽健康雲”移動端和PC端方便患者和醫生瀏覽病例、檢查檢驗等數據，在雙向轉診的過程中，提供了一條流暢的信息通路。
為了緊密醫聯體建設，績效考核機制也與政府補助掛鉤。考核實行百分制，基層醫療機構的政府補助按照人員經費乘以考核得分比核定撥付，同時對於考核合格的基層醫療衛生機構獎勵，不合格的則限期整改。
但陳勇也直言，醫聯體建設的成效確實一般，相對於門急診量來說，雙向轉診的人次體量較小，醫聯體建設四年時，下轉住院患者10000餘人，上轉住院患者也不過千餘人次。
“醫聯體內既有市屬醫院，也有部隊醫院，還有區屬醫院”，隸屬關係多樣，財政也不統一，陳勇表示，這成為了醫聯體建設的阻力。
“推動分級診療還需政府主導，加強頂層設計。”陳勇說到。王虎峰也認為，醫改較為成功的“羅湖模式”是雙塔模式，強院長加強局長，因而其中政府的作用不能小視。
陳勇認為，衛生、社保、財政等部門必須政策協同、上下聯動，推動構建利益分享、有效激勵的分級診療體系，讓大醫院“放得下”、基層醫療機構“接得住”、患者“願意去”。（原標題：北京醫改一週年：藥品費用增幅僅5%，為18年來歷史最低）
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