《傷寒論》中有五個瀉心湯，作用各不相同。最近看了一些瀉心湯的例子，再對照原文，想到以下幾個問題：
1、外感病中，仲景主要遵循，或者說是嚴格遵守六經辯證的原則。
“六經”是統領外感疾病的綱領，簡單地說，仲景把外感疾病的各種症狀歸屬於“六經”，這樣非常清晰。其次，六經還有一個重要特點，就是它闡述了外感疾病的傳變規律，即沿著太陽經-少陽經-陽明經……的順序發展。當然，我說的是“通常”情況，如果是因為病人體質、舊病，特別是誤治導致的“變證”就難說了，沒有太多的規律，只有常見的情況。
為什麼要先談一下“六經”的問題呢？是因為：五個瀉心湯反映的病症，究竟屬於哪一經？“心”的位置指什麼？是表是裡，還是半表半里？
2、五個瀉心湯的主症，就一個字：痞。究竟什麼是“痞”？
《傷寒論》在說到五個瀉心湯的條文中有如下描述：
若心下滿……但滿而不痛者，此為痞。
心下痞，按之濡，其脈關上浮者。
胃中不和，心下痞鞕。
胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。
把上面概括一下，痞的特點是：心下痞，按之濡，有時會見到形狀細長類似鞭子的東西(鞕)。簡單地說，痞證沒有食積、瘀血等硬物積聚。
3、為什麼用“瀉”治心下痞？
根據上面的分析，痞不是實積。既然如此，為什麼仲景都冠以“瀉”字呢？特別是甘草瀉心湯明明指出胃中虛，有幾方中都用了人參、甘草、大棗以補中氣，為什麼仲景還要“瀉”？究竟把什麼東西瀉掉？後代醫家在評論瀉心湯時，都用了“辛開苦降”這個說法，難道這就是仲景名以“瀉”的真實含義嗎？
對於上述三個問題，我給不出答案。只能根據自己的思考和別人的案例，談點個人看法。
1、痞，不屬於六經中的某一經，但可以看作是從太陽經往少陽、陽明傳變過程中的一箇中間狀態。
2、瀉心湯證中的“痞”，是熱氣結於心下，不是實積，所以按之濡，不痛。因為主因是熱氣痞結，所以五個瀉心湯中均使用了黃連、黃芩兩味藥。
3、為什麼稱為“瀉”？因為熱氣是外邪，要瀉去；又熱氣是陽熱亢盛，亢則瀉之。這就是“瀉”的意義。
1、半夏瀉心湯
“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”（宋本《傷寒論》149條》）。
此為柴胡證誤下後的治法。該方主治脾胃虛弱，溼熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。其方為小柴胡湯加減而成。《金匱要略》用以治療寒熱夾雜之嘔吐痞證，《溫病條辨》用本方加減治陽明暑溫濁痰，溼熱互結心下之痞，或陽明溼溫嘔甚而痞者。
女，50歲，心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時黃，大便時幹或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細微數。此為邪熱阻滯心下，脾虛氣分不足。治以健脾利氣，宣通氣機，用半夏瀉心湯加減。
本例寒熱往來，胸中懊憹，有小柴胡證；又心下痞，腹脹，胃中嘈雜，有半夏瀉心湯證。如果以寒熱往來為主證，則用小柴胡湯；如果以心下痞滿為主證，則與半夏瀉心湯。本例兩者兼見，既有心下痞，也有寒熱往來，用哪個方呢？傷寒論中明確指出：此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
2、大黃黃連瀉心湯
“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》154條）
《金匱》用以治療熱盛之吐衄血證，《溫病條辨》用以治療溼熱痢，中焦痞結，神識昏亂或瘧邪痞結心下等。
這是五瀉心湯中清熱瀉火力量最大的一方。請注意相近幾方的區別：白虎湯純為氣分熱盛，犀角地黃湯是血分熱盛，大承氣湯高熱大便燥結，而大黃黃連瀉心湯則是熱與溼結於心下，也屬於氣分熱盛，主治心胃火盛、迫血妄行諸症，如：口舌生瘡、口苦咽乾、黃疸痞滿、吐血衄血、便秘溲赤，或外科癰腫等。
女，22歲，鼻衄一週，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短，苔薄舌紅，脈弦細數。上述諸症皆屬心火刑肺，灼傷血絡，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連瀉心湯加味。
3、附子瀉心湯
“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》155條）惡寒、汗出，為陽虛。
女，48歲，心下痞，不欲食，手足麻木，大便略幹不爽，善忘，無故欲哭，胃中冷，陣發性心中熱氣衝巔頂漸出汗，汗後心神稍爽，復而如故，苔黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。證屬素體心陽不足，兼溼熱困阻中焦，升降失司。治宜扶陽瀉痞。方用附子瀉心湯加減
本例的熱像並不顯著，僅大便略幹，陣發性心中熱，而脈沉弱，且胃中冷，不欲食，虛寒像顯，何以要用大黃、黃連、黃芩之大寒？這就是瀉心湯的熱的特點，是“熱氣”，又見苔黃膩、口苦、無故欲哭等熱擾心神現象，可以辨證為熱。再者，用開水泡藥，取其氣，舍其味，也是仲景用藥的一個技巧。
4、生薑瀉心湯
“傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論））154條）
孤雲獨閒按：本方即半夏瀉心湯加生薑，主治胃虛飲食不化之痞證。
女，38歲，腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴裡急後重，腸鳴，口苦，無寒熱。近年來凡進食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤，脈細無力。此為飲食不慎，溼熱侵犯胃腸，阻滯氣機故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內迫，溼性重滯，故口苦、裡急後重；脾虛運化失司，故進食主冷易腹瀉；脾虛氣血生化無源，絡脈失養，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤，脈細無力，乃脾虛有溼，氣血兩虛之症。證屬飲食不當而感溼熱，素體脾虛氣血不足，絡脈失養。治宜清熱祛溼，益脾養血，通營活絡，扶正祛邪。方用生薑瀉心湯加減。
本例腹痛下利黃白色膿性便，是常見的症狀，用芍藥散、大黃黃連瀉心湯等均可加減運用，似未突出生薑瀉心湯的特點。我以為，生薑瀉心湯一是心下痞，二是脾虛溼盛水洩為主。
5、甘草瀉心湯
“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》158條）
該方主治脾胃重虛之痞。在《金匱要略》中用以治療狐病。
女，31歲，流產後即帶環，數月後面部出現紅色斑塊，先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現，觸碰時疼痛異常，時愈時發，頭暈陣作已一年，雙目發脹，氣輪布有紅絲，口腔內常發口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰部痠痛，帶下色黃，月經正常，大便調，尿量多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細小數。證屬脾虛溼聚，蘊久有化熱之勢，病為狐病。治宜緩中補虛，化溼清熱，涼血解毒，仿《金匱》內外兼治法。
本例有幾個症狀有辨證價值：胃脘痞滿，口腔內常發口瘡，外陰部有潰瘍，帶下色黃，均表明中焦溼熱阻滯。溼熱燻蒸脈絡，則出現紅斑，下注則帶黃。病起於流產後，腰部痠痛，可能子宮受損。可分兩步來治：先清除中焦溼熱，再滋陰涼血。
體會：
1、痞證，是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺症狀。證之臨床，不僅傷寒誤下邪陷等原因可以引起，即內科雜病、溼熱病中亦較常見。
2、仲景五瀉心湯，首創了辛開苦降、寒溫並用的治療大法，是根據脾胃的生理特性和臨床常見的病理表現而來，對治療脾胃病有著重要的指導意義。
3、五瀉心湯的病因病機側重點既有不同，又有虛實和虛實夾雜之異，但脾胃氣機失調，升降悖逆則基本一致，故理脾胃，調升降，則是治療痞證的關鍵所在。
4、大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適於邪熱有餘而衛陽不足之痞；半夏瀉心湯治寒熱交結之痞；生薑瀉心湯治水與熱結之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結挾溼之痞。
5、根據溼熱輕重及舌苔之薄厚，而分別予治。芩、連為苦寒降洩，姜、夏是辛開溫散，祛溼化濁，並非用其散寒。若溼熱並存，過用寒涼，則溼凝不化，溼遏熱伏，溼不祛熱不清，所以臨證依舌苔膩濁或潤滑，即可配姜、夏，但要掌握病情時機和溼熱邪氣之比重而調節辛苦寒溫藥的配伍用量，熱重則多以大黃、芩、連苦洩；溼重則多以姜、夏開洩。如胡某證屬脾虛溼滯化熱，用半夏瀉心湯去大棗之膩，加理氣寬胸等藥，而脾運、溼祛、熱清，痞證自除。
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