案例1：吊瓶脫落致病人鼻骨骨折
@Xiao**：
我是一名醫生，這是我在實習時遇到的一例護理差錯，至今難忘。
當時看到一位實習護士去換吊瓶，一不小心吊瓶脫落，正好砸在病人的鼻子上，結果是鼻骨骨折伴錯位。這位病人是一位女哲學老師，一套馬列哲學道理把醫院領導說得啞口無言，醫院公開道歉！還好，那時侯醫療環境不是現在那麼惡劣，不然那就慘了，這種情況法醫鑑定應屬於輕傷案。
教訓
現在我在查房期間發現實習護士換瓶時會不由自主地提醒她們，注意不要把吊瓶搞掉了。身為醫生的我則常常提醒自己，要把病人管好，還要處理好醫護之間的關係，尤其在書寫醫囑時要做到字跡清楚，前後有序，配伍合理，用法得當，便於護士們“三查七對”，方便處理，儘量減少不必要的護理差錯出現。
案例2：鹽水紗布致病人窒息死亡
@城裡的**：
我們科曾經有個移植術後病人，已進入彌留狀態，呼吸也不穩定。病人禁食禁水又總是張口呼吸，所以口唇乾燥，護士好心拿了2塊浸了鹽水的紗布讓病人口含以緩解病人的乾燥。結果沒有多久病人突然氧飽和度下降，急呼麻醉科來插管，但是氧合一直沒有上來，最終搶救無效病人死亡。
在做屍體料理時拔除氣管插管就發現有紗布在病人聲門。最終這個護士受到處理！
教訓
病人口唇乾燥可以口塗潤唇膏，監測尿比重糾正容量不足，千萬不要再出現如此“好心”的護士，任何操作前先要判斷病人的神志和病情如何，即使用了也要嚴格交接班，加強觀察和評估。
案例3：給術後病人使用熱水袋致低溫燙傷
@城裡的**：
說一個我們科裡發生的事。有一名90歲高齡的結腸癌手術患者，由於手術時間長，老年人的末梢循環差，回到監護室4個小時患者的雙下肢仍然青紫，有好心同事灌了一個溫水袋（有別的同事見證溫度不會超過37度），沒有包裹就將其墊到老人的足下。不過1.5個小時，患者的小腿部就起了一個大大的水泡。因為是高齡，機體條件差，這個水泡已經形成了一個7cm x 7cm的潰瘍，很難癒合，後來不得不上報了護理不良事件。
教訓
教訓：老年病人因為手術創傷造成外周血運循環差，也不是僅靠復溫可以解決問題，首先病情有變化要及時通知醫生，其次不要使用溫水袋復溫，因為絕對溫度與熱量傳導的存在造成血管滲透性增加易產生不必要的燙傷。老年病人機體循環功能差，可以選擇加一條輕質的棉被，如果棉被仍不能復溫可以使用復溫毯。
案例4：甘露醇加熱不當炸傷護士
@hyj**：
說說很多年前發生的一例安全事故。那時我剛參加工作，在一個冬天的夜裡，下了晚班的我在醫院值班室休息。夜班護士是護校同班同學，一個大美女。大約凌晨4點，突然被一聲巨大的爆炸聲驚醒。我當時的第一反應是氧氣筒爆炸了，趕緊套上白大衣跑了出來，看到值班醫師也在病房走廊上奔跑，很多病號和家屬都從病室跑了出來。
這時才發現護士辦公室煙霧繚繞，我們趕緊衝進去，看見夜班護士呆呆的站在那裡，臉上血肉模糊，還插滿了大大小小的玻璃碎片，其中最大的一塊就在眼角邊。當時真的是被嚇壞了！原來是甘露醇瓶子發生了爆炸。非常遺憾，我的同學因為這次事故改變了一生的命運。
教訓
教訓：冬天氣溫低，備用的甘露醇都結晶了，那天晚上不知她是怎麼想的，把甘露醇瓶子放在電爐上烤，也沒有在瓶蓋上插排氣針頭。不過，現在醫院都備有專用的甘露醇加熱袋，甘露醇也不用玻璃瓶裝的了。在此提醒大家，不管是任何操作，都要按照流程執行。
在臨床護理工作中，我們既要保證患者安全，又要保證醫護人員的自身安全，因此，除了執行查對制度，還要嚴格執行各項操作流程。
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