家師沈謙益先生今年年初發表了系列文章，其中談到了“醫療條件與醫療代價”的概念，現從醫療代價角度具體談一下對《傷寒論》中涉及到“奔豚”二證的理解。
仲師《傷寒雜病論》共有“奔豚”三證，其中《傷寒論》有兩種——苓桂甘棗湯證與桂枝加桂湯證；《金匱要略》中一種，即奔豚湯證。三者均以“奔豚”為表現，其區別簡言之：前兩證病機為“水逆”，即腎水乘心火而衝逆；後者為“火逆”，證見“往來寒熱”，緣風火相值以致衝逆。在這僅針對較類似的前二證做討論。
在《傷寒論》的教研過程中發現一個較普遍的問題，諸多中醫從業者對“三承氣湯”的臨證應用鑑別並不是很嚴謹，如什麼時候該用大承氣湯或調胃承氣湯並不能準確區分，甚至少數醫生對三者的方藥組成也不太區別。同樣問題也發生在《傷寒論》奔豚二證中，關於苓桂甘棗湯與桂枝加桂湯的相關理論研究與臨床統計論文並不少見，但似乎發現一個問題：即雖然二湯證經文內容有區別，但從眾多論文來看不難發現，幾乎針對所有奔豚證，苓桂甘棗湯是有效的，而桂枝加桂湯也是有效的。那麼既然都有效，為什麼仲師還要對二方有所區分？由此看來，在考慮療效的同時是存在其他問題需要思考的。
苓桂甘棗湯證與桂枝加桂湯證的機理是什麼呢？簡言之——水逆，即腎水乘心火，在發汗等治法過後心氣內洞，腎水來補位，反有滅火之虞，如同海水之倒灌。豚（豬）在十二地支中以象亥水，故以“奔豚”名水之上衝心。
對此現象《難經·五十六》有從病因角度更加細膩精到的描寫：“腎之積，名曰賁豚，發於少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣。以夏丙丁日得之。何以言之？脾病傳腎，腎當傳心，心以夏適王，王者不受邪，腎復欲還脾，脾不肯受，故留結為積。故知賁豚以夏丙丁日得之。”此段描述了邪積於腎的過程，其勢既成，當某種條件俱足，則可誘發奔豚。
奔豚在臨床多見嗎？答案是非常肯定的，當然如果要完全滿足“氣從少腹上衝心”的話則相對侷限。既然我們已經知道了其基本病機為“腎水乘心”，那麼什麼樣的感受比較接近奔豚呢？人從高處墜落的瞬間，比如坐過山車向下俯衝落空的感覺，就類似於奔豚證。原因是人在失重的時候，血液會由於慣性從下焦上湧，這也就模擬出了奔豚的感受。我常和學生開玩笑，去遊樂場之前可以先喝點湯藥。那麼患者這種心臟翻個的感覺在臨床中就較多見了。根據病程不同有兩種解決方案，即苓桂甘棗湯與桂枝加桂湯。
《論》65條：發汗後，其人臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
汗為心液，發汗過多則心內空虛，腎水易乘。腎為陰中之陰，臍下為陰位，動悸為陽象，故臍下悸則為腎水欲上凌心火之預兆，如明正德年間寧王之蓄謀造反，將亂而未亂，仲師論曰“欲作奔豚”可謂無比準確。治法以重劑茯苓滲溼，釜底抽薪，使其無兵可用；再用草、棗居土位以制水；桂佐茯苓氣化水飲，陳倉暗度。觀棗獨取十五枚之數，意已昭然。
《論》117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。
此節描述奔豚已發，直從小腹上衝至心，如叛軍起事，攻取州郡，意圖京師。治法不宜優柔，當直搗敵巢，如王守仁攻取南昌，克定禍亂。方重在桂，以平衝逆。桂色赤性溫，善通心氣。心氣實，則腎水自不上乘。加桂二兩，火數也；合前成五兩，土數也。觀桂枝甘草湯證之“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，苓桂術甘湯證之“心下逆滿，氣上衝胸”，均是取其補心氣之用，故常言桂有平衝之能，此之謂也。
那麼回到之前的話題，當苓桂甘棗湯證發生時，用桂枝加桂湯行不行？桂枝加桂湯證出現時，用苓桂甘棗湯治療可以嗎？從解除症狀的角度其實是都可以的，原因二證發病程度雖有別，但目標均是腎水乘心火，而二方均可實心火制腎水。但從“醫療代價”角度看，二者是不可以混用的。
苓桂甘棗湯證病勢已成，只待東風，但畢竟沒有真正乘心滅火。我常和學生說如果有人在你家門口不懷好意地轉圈，你直接出去把人揍了也能解決症狀，但沒解決問題。桂枝加桂湯重在用桂平已逆之衝，對治未發之苓桂甘棗湯證則太過。太過有什麼問題，這就是醫療代價。平衝太過，則水邪既去而藥勢猶強，必腎氣受之。如久攻破城後縱兵三日，殃及平民，初不甚覺，遺禍無窮。《素問·四氣調神大論》：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，無擾乎陽，早臥晚起， 必待日光。使志若伏若匿，若有私意，若已有得。去寒就溫，無洩皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應，養藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥， 奉生者少。”腎氣受損，初不見害，然春生之機已虧，日後條件俱備則必生災變。
桂枝加桂湯證病狀已發，邪水上凌，當直克腎水方保心氣。苓桂甘棗湯妙在暗度，此時力所不及。不及則如周幽王烽火戲罷諸侯，犬戎圍攻鎬京，諸侯觀望，乃至馳援，京師已成焦土。雖未亡國，國勢已衰。用苓桂甘棗湯則心火受損無可避免，雖終能制水益火，然何苦如此？
由此看來臨證中醫療代價問題不可無視，以上僅就此兩條對比，一鱗半爪。限於個人水平尚淺，有所訛誤還望就正方家，以使我提高。
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