經過20年的發展，導管消融已經成為治療房顫的有效手段。6月9日上午，在2018年東北心血管病論壇（NCF 2018）上，美國梅奧診所查詠梅教授結合最新研究對房顫導管消融的現狀與未來進行了講解。
查詠梅教授作報告。
一. 房顫患者：導管消融 vs. 藥物治療
上個月剛剛公佈結果的CABANA試驗，共入選2204例陣發性或持續性房顫患者，按1:1比例隨機分至導管消融組或藥物控制節律組，平均隨訪4年。主要終點包括總死亡、致殘性卒中、出血和心臟驟停在內的複合終點，試驗設計流程，見圖1。
圖1. CABANA試驗流程。
意向治療分析（ITT）表明，兩組患者的主要終點無顯著差異，藥物治療組為9.2%，導管消融組為8%（HR 0.86，95%CI 0.65~1.15，P=0.303），見圖2。
圖2. CABANA試驗主要終點結果。
次要終點分析顯示，導管消融組的死亡率或心血管病住院率顯著降低，從58.1%降至51.7%（HR 0.83，95%CI 0.74~0.93，P=0.001），見圖3。此外，導管消融較藥物治療能更好地維持竇性心律。
圖3. 主要/次要結果分析。
二. 房顫合併心衰患者：導管消融 vs. 藥物治療
CASTLE-AF研究納入397例症狀性房顫患者，均行植入型心律轉復除顫器（ICD）連續監測。最終363例射血分數＜35%、NYHA心功能II~IV級的陣發性或持續性房顫患者隨機分至導管消融組（179例）及抗心律失常藥物治療組（184例），隨訪5年。
結果顯示，導管消融組的主要終點發生率明顯低於藥物治療組（HR 0.62，95%CI 0.43~0.87， P=0.007）。次要終點方面，導管消融組全因死亡率和心衰住院率也明顯低於藥物治療組，見圖4。研究提示，對房顫合併心衰的患者，導管消融優於藥物治療。
圖4. CASTLE-AF研究結果。
三. 冷凍球囊消融 vs. 導管射頻消融
FIRE&ICE試驗隨機入選歐洲8個國家762例18~75歲的症狀性陣發性房顫患者，隨機分至冷凍球囊消融組（n=378）和導管射頻消融組（n=384），接受肺靜脈隔離消融。
結果顯示，冷凍球囊消融組的有效性不劣於導管射頻消融組，兩組的1年房顫複發率分別為34.6%和35.9%，無明顯差異（HR 0.96，95%CI 0.76~1.22，P＜0.001）。
四. 持續性房顫導管消融：哪種術式效果更好？
環肺靜脈隔離（PVI）是持續性房顫導管消融的基本術式，但療效不及陣發性房顫。STARR AFF II研究比較了在PVI基礎上加用各種輔助消融方法的優劣。共納入589例持續性房顫患者，隨機分至單純PVI組（67例）、PVI加碎裂電位消融組（263例）、PVI加線性消融組（259例），隨訪18個月，見圖5。
圖5. STARR AFF II試驗分組。
結果顯示，三組中無房顫復發的比例分別為59%、49%和46%（P=0.15），見圖6。該結果引起了爭議，一方認為，對於持續性房顫患者應以PVI為主，不宜再追求碎裂電位消融或線性消融。
圖6. 三組中無房顫復發比例對比。
另一項針對持續性和永久性房顫患者導管消融治療的薈萃分析，對PVI、PVA/PVAI、PVI+LN、PVI+CFAE、PVI+LIN+CFAE以及其他術式的效果進行了比較。結果顯示，無論單種消融還是多種消融術式聯合使用，單次消融的成功率多在40%~50%，多次消融後成功率可提升至70%~80%，見圖7。該分析提示，對持續性和永久性房顫患者，不同術式的效果間無顯著差異。
圖7. 持續性和永久性房顫導管消融治療的薈萃分析結果。
五. 非肺靜脈觸發房顫：如何消融？
肺靜脈觸發性房顫占房顫比例的90%左右，上腔靜脈、Marshall韌帶、左心耳、右心耳、左心房、右心房等解剖結構也是房顫常見的觸發灶，由此產生房顫的比例共佔11%左右，見圖8。
圖8. 常見非肺靜脈觸發房顫的類型。
六. 未來消融技術方向的進展
現在和未來有關導管消融治療一些進展，見圖9。
1. 通過 Heart Light X3激光進行環肺靜脈隔離，該技術已通過歐洲CE認證批准。
2. 球形多電極接觸式標測和消融系統，共有122個鍍金電極，消融時只有22個電極放電。
3. 韋伯斯特（Webster's）多電極射頻消融球囊，可均勻地實現肺靜脈隔離。
4. Apama射頻氣囊導管系統，可用於陣發性房顫的肺靜脈隔離治療。
圖9. 導管消融新技術。
5. 立體定向放射治療是否可用於房顫患者？2017年《新英格蘭醫學雜誌》發表了一篇使用立體定向放療成功治療5例室性心動過速患者的報道，見圖10。
圖10. 立體定向放射治療室性心動過速患者。
5位患者採用常規治療無效，在接受立體定向放射治療前3個月內累計發作室速6577次。研究者在CT等輔助下對患者心臟進行精確成像定位和標測，使用立體定向放射治療，給予放射劑量25 Gy，平均治療14分鐘。隨訪3個月發現，室速發生率減少了99%以上。
查詠梅教授對此表示，該方法對室速未必根治，但肯定減少了室速的發作。基於此，未來立體定向放射治療是否可以大規模用於肺靜脈隔離，有待進一步研究驗證。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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