消化性潰瘍

一、概述（常見病因）

1．概念

消化性潰瘍是指胃腸黏膜被胃酸、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜潰瘍。主要指發生在胃和十二指腸球部的潰瘍，分別稱之為胃潰瘍（ gastric ulcer，C7U）和十二指腸潰瘍（ duodenal ulcer，DU）。

2．常見病因

（1）Hp感染：是消化性潰瘍的主要病因。十二指腸潰瘍患者的Hp感染率高達90%~

100%，胃潰瘍為80%~90%。根除Hp可加速黏膜潰瘍的癒合，並能降低消化性潰瘍的複發率。

（2）藥物：長期服用NSAIDs、糖皮質激素、氯吡咯雷、化療藥物者易發生消化性潰瘍。NSAIDs是導致胃黏膜損傷最常見的藥物。

（3）遺傳易感性：部分患者有家族史。十二指腸潰瘍患者的壁細胞總數和壁細胞每小時泌鹽酸量均高於正常人。

（4）胃排空障礙：常見於幽門梗阻、慢性腸梗阻、功能性消化不良者。

（5）其他：應激、吸菸、飲酒、長期精神緊張、進食無規律等。

胃潰瘍以黏膜屏障功能降低為主，十二指腸潰瘍則以胃酸分泌增加起主導作用。

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二、臨床表現

1.症狀

上腹痛是消化性潰瘍的主要症狀，少部分患者症狀輕或無症狀，以消化道出血、穿孔等併發症為首發症狀。

典型消化性潰瘍的疼痛特點是：慢性經過，週期性發作，疼痛呈節律性.

2.體徵

（1）部分患者有劍突下壓痛。

（2）合併消化道出血者，可有不同程度的貧血，甚至出現失血性休克的表現。可聞及腸鳴音活躍。

（3）合併幽門梗阻者，可有嘔吐後脫水錶現；典型的患者可出現胃型及胃蠕動波，進餐6-8小時以後，上腹部振水音仍陽性。

（4）合併胃腸穿孔者，可有腹膜感染，甚至感染性休克的表現。急性穿孔典型的腹部體徵為：肝濁音界消失或縮小；腹膜刺激徵，即壓痛、反跳痛和肌緊張。

（5）胃潰瘍癌變：可出現貧血、營養不良，甚至惡病質。晚期腫瘤者可觸及腫大的左鎖骨上淋巴結和上腹部包塊。

3．一些特殊類型潰瘍的臨床特點見表3-3-15。

4．常見併發症

（1）消化道出血：是最常見的併發症。潰瘍腐蝕血管可引起出血。

（2）穿孔：指潰瘍穿過漿膜層，可有三種結果：①潰破入腹腔引起急性瀰漫性腹膜炎；②穿孔受阻於鄰近實質性器官，病情發展較慢。腹痛失去節律性，持續而頑固；③穿入空腔臟器。

（3）幽門梗阻：多由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。炎症水腫和幽門管痙攣引起的梗阻常為可逆性。慢性梗阻主要由潰瘍瘢痕形成所致，常需要外科手術治療。

（4）癌變：據估計胃潰瘍有<1%的癌變率，十二指腸潰瘍一般不發生癌變。

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三、診斷（鑑別診斷）

1．診斷

（1）胃鏡：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，可直接察觀胃十二指腸黏膜，也可進行活組織病理及幽門螺桿菌檢查，對併發症的診斷及良性、惡性潰瘍的鑑別具有重要的價值。注意：穿孔或高度可疑有穿孔者，禁忌行胃鏡檢查；消化道大出血並生命徵不穩定者，應慎重選擇胃鏡檢查。

（2）X線鋇餐：主要用於瞭解胃十二指腸的運動情況；有胃鏡檢查禁忌證者；不願接受胃鏡檢查和沒有胃鏡檢查設備時。注意：在上消化道出血急性期，一般不適宜進行X線鋇餐檢查。

（3） Hp檢測：見慢性胃炎章節。

（4）血常規及糞隱血：主要用於消化道出血、感染、營養不良等的診斷。

2．鑑別診斷

（1）惡性潰瘍：見表3-3-16。

（2）慢性膽囊炎、膽石病、膽管炎：常在進油膩食物後發作，疼痛多位於右上腹，有時向背部、肩部放射，可伴有寒戰、發熱、嘔吐等。腹部B超或CT檢查有助於診斷。

（3）慢性胃炎：部分患者上腹痛與季節、飲食有關，需要鑑別，詳見相關章節。

（4）功能性消化不良：主要表現為上腹痛、飽脹、反酸、嘔吐等，部分患者可有類似消化性潰瘍的症狀。內鏡檢查有助於鑑別診斷。

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消化性潰瘍治療目的：祛除病因，控制症狀，促進潰瘍癒合，預防復發，避免併發症。

1．抑制胃酸分泌

（1）H2受體拮抗劑：是治療消化性潰瘍的主要藥物之一，其療效較好，用藥方便，價格適中，不良反應較少，見表3-3-17。

（2）質子泵抑制劑（PPI）：具有抑酸作用強、作用時間長（可達72小時）的特點。促潰瘍癒合率超過H，受體拮抗劑，是難治性潰瘍和伴有消化道出血者的首選，見表3-3-18。

為使潰瘍癒合率超過90%，應用抑酸藥物的療程通常為4-6周，部分患者需要應用8周。

2．抗Hp治療對於幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，抗Hp可以治癒潰瘍、預防復發。

因此，不論消化性潰瘍活動與否，都是抗Hp的主要指徵之一，治療方案及療程見慢性胃炎章節。

3．保護胃黏膜

（1）鉍劑：在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面形成蛋白．鉍複合物，覆蓋於潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋白酶對黏膜的消化作用。鉍劑還可以通過包裹Hp菌體、干擾Hp代謝，發揮抗菌作用。

（2）弱鹼性抗酸劑：常用的有鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。這類藥物可中和胃酸，緩解疼痛。

4．內鏡及手術治療用於有嚴重併發症者。

5．預防及健康教育建議有症狀患者適當休息，減輕精神壓力，停服NSAIDs藥物，酌情加用抑酸劑及黏膜保護劑，改善飲食習慣、戒菸酒。

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五、轉診

絕大多數消化性潰瘍患者經過H2受體拮抗劑或PPI治療及抗Hp治療後潰瘍可以癒合。

作為基礎醫院，當遇到下述情況時，應認真履行請會診義務或轉診義務。

（2）發生急性穿孔、慢性穿透性潰瘍的患者；

（3）潰瘍瘢痕導致幽門梗阻者；

（4）既往有胃潰瘍史，近期疼痛節律發生改變，伴有消瘦、貧血、嘔血或便血等報警信號，疑似為潰瘍癌變者；

（5）治療過程中，症狀無改善或出現嚴重藥物不良反應者；

（6）缺乏抗Hp感染的藥物、經驗或治療失敗。

注意：在患者出現急性併發症、轉診前，應檢測患者的生命徵，對患者的一般情況進行認真評估，並將具體情況客觀地記錄在病歷上。若患者生命徵不穩定，搬動和長途轉運均應慎重。

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審核：蟲哥