急性胰腺炎

一、概述（常見病因）

急性胰腺炎是由多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。

急性胰腺炎常見病因

1．膽道疾病如膽石病、膽道感染，所致胰腺損傷與胰管流出道不暢，胰管內高壓有關。

2．酒精及其代謝產物可促進胰液分泌，當不能充分引流時，導致胰管內壓升高。

3．胰管阻塞如胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤導致胰管受阻塞、管內壓升高。

4．十二指腸疾病如球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的憩室炎可直接波及胰腺組織。

5．腹腔手術、腹部頓挫傷損傷胰腺組織、導致胰腺血液循環障礙。

6．代謝障礙如高甘油三酯血癥，導致胰腺損傷可能與脂球微栓和毒性脂肪酸損傷胰腺組織細胞有關。

7．藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激素、磺胺類可促發急性胰腺炎，損傷與藥物劑量無明確關係。

8．感染及全身炎症反應如急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細胞增多症，胰腺是受攻擊的靶器官之一。

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二、臨床表現

臨床上根據病情程度分為：輕症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎。

1.症狀

（1）輕症急性胰腺炎：急性發作的腹痛，常為持續性劇痛，多位於上腹或偏左上腹，部分患者腹痛向腰背部放射，仰臥位時明顯，疼痛可持續數小時或數日，常伴有噁心、嘔吐，嘔吐後無舒適感。部分患者出現發熱、黃疸。

（2）重症急性胰腺炎：腹痛持續不緩解，腹脹逐漸加重，可出現全身併發症、單個或多臟器功能障礙的表現。

（3）中度重症急性胰腺炎：

臨床表現介於輕症與重症急性胰腺炎之間。

2．體徵

（1）輕症急性胰腺炎的常見體徵：可表現為輕度脫水貌，上腹壓痛、噁心、嘔吐。

（2）重症急性胰腺炎的常見體徵：①低血壓或休克。②發熱。③皮膚鞏膜黃染。④意識障礙。⑤呼吸困難。⑥全腹膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，腹水徵陽性，腸鳴音減少，甚至消失；少數患者可出現Grey-Tumer徵，Culleen徵。

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三、診斷（鑑別診斷）

1．診斷

（1）臨床表現：急性起病，突發上腹痛可伴有嘔吐、發熱等，多與飲酒或脂肪餐有關。主要腹部體徵是上腹壓痛。

（2）血澱粉酶升高：

對診斷很有意義，但血澱粉酶水平與病情輕重並不平行。血澱粉酶於起病後2-12小時開始升高，48小時開始下降，持續3-5天。

（3）血脂肪酶：特異性較高。多於起病後24-72小時開始升高，持續7～10天。

患膽石病、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹症時，上述兩種胰酶也可升高，但通常低於正常值的2倍。血澱粉酶或脂肪酶水平超過正常值的3倍方可診斷急性胰腺炎。

（4）反映重症急性胰腺炎病理生理變化的實驗室指標，見表3-3-21。

（5）腹部B超檢查：是急性胰腺炎的常規初篩影像學檢查，也是膽源性胰腺炎病因的初篩方法。

（6）腹部CT檢查：對判斷有無胰腺炎、疾病程度、胰腺局部併發症及鑑別診斷均有重要的價值。

2．鑑別診斷

（1）急性膽囊炎和膽石病：腹痛多位於右上腹，常放射至右肩部，Murphy徵陽性、血胰酶檢測及腹部B超檢查可協助明確診斷。

（2）消化性潰瘍急性穿孔：典型患者表現為腹痛突然發生或加重，腹肌緊張，肝濁音界減小或消失，立位X線平片檢查可發現膈下游離氣體。

（3）急性腸梗阻：患者的腹痛常為陣發性絞痛，伴有嘔吐、腹脹，停止排便排氣。查體可見腸型、蠕動波，聽診腸鳴音亢進。腹部立位X線片可見液氣平面。

（4）急性心肌梗死：多有心血管危險因素和冠心病史。常突發起病，可表現為上腹痛、嘔吐等消化系統症狀。血、尿澱粉酶多正常。心電圖及心肌損傷標誌物檢查有助於診斷和鑑別診斷。

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1．抑制胰腺分泌禁食，必要時胃腸減壓；應用抑酸劑、生長抑素及其類似物。

2．抑制胰酶活性及合成常用藥物有加貝脂等。

3.鎮痛可用哌替啶；不宜使用膽鹼能受體拮抗劑和嗎啡。

4．內鏡、腹腔鏡或手術治療主要目的是去除病因。適用於膽總管結石性梗阻、化膿性膽管炎、膽源性敗血症、膽囊結石、胰膽管狹窄、慢性胰腺炎等。

5.抗菌藥物適用於膽源性，輕症應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌類。其他病因輕症患

者一般不用抗生素；重症患者推薦首選亞胺培南或美羅培南等廣譜、高效抗生素。

6.監護主要用於重症患者。監護內容：症狀、體徵、實驗室指標和影像學變化。

7．器官支持主要用於重症患者。包括：抗休克、液體復甦、呼吸功能支持、維護腸功能、血液淨化。

8．營養支持可短期通過腸外補充能量。病情緩解時，應儘早過渡至腸內營養，以增強腸道黏膜屏障，防止腸內細菌移位。

9.中藥包括柴胡、黃連、黃芩、厚朴、木香、白芍、大黃（後下），應隨症加減。

預防：積極治療膽、胰及血脂異常等疾病，適度飲酒及進食，部分患者需嚴格戒酒。

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五、轉診

當出現下列情況時，作為基層醫院的醫生應認真履行轉診和請會診義務。轉診的指徵：

（1）急性劇烈腹痛患者，難以診斷或缺乏診斷設備和經驗；

（2）急性胰腺炎患者，一般治療無效；

（3）考慮為重症急性胰腺炎或不能除外重症患者；

（4）考慮為由膽源性因素引起的急性胰腺炎；

（5）急性胰腺炎患者，血鈣低於2mmol/L

（6）在急性胰腺炎診治過程中，出現臟器功能不全。

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審核：蟲哥