柴胡，《本經》列為上品，為古今醫家所習用。在《傷寒論》、《金匱》中有見柴胡劑之條文，可見仲景以平脈辨證為依據，通過適當配伍，將柴胡廣泛運用於治多種疾病，此醫家之禪宗也。然亦有不少醫家，認為柴胡有發表、升散、劫陰之弊，懼而不敢用。餘臨證四十餘年，因喜用柴胡，屢遭詰難，縱起沉痾，亦譭譽參半。今日得暇，聊作探本溯源之瑣談，是耶非耶，惟明者裁之。
關於柴胡之爭議
關於柴胡之爭議，以明清時代為甚。張景嶽曰：“柴胡之性善洩善散，所以大能走汗，大能洩氣”，繆仲醇曰：“柴胡性開而發散。”林北海重刊張司農《治暑全書》序中之“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”二誤，因葉天士在《幼科要略·瘧門》及《溫熱論》中曾引用之，而廣傳醫界。徐靈胎堅決反對葉氏此說，曰：“此說何來？此老終身與柴胡為仇何也！”吳鞠通不仇視柴胡，然因其在《溫病條辨》中曾告誡曰：“溫病耳聾，病系少陰，與柴胡湯必死”，遂令後人讀之不善者，誤以柴胡為溫病禁藥。
另有一批較為開通的醫家，其治陰虛證兼鬱滯時，往往於大隊養陰藥中稍佐柴胡。如薛立齋曰：“陰虛水動，用丹溪法不愈者，六味丸加減代之立應。”在其醫案中有用滋陰腎氣丸（六味丸去萸肉，加生地、歸尾、柴胡）肝腎同治，以及加味地黃丸（六味丸加柴胡、五味、生地）治肝腎陰虛諸疾。又如趙獻可之用疏肝益腎湯（六味丸加當歸、柴胡、白芍）滋水達鬱，高鼓峰之用滋水清肝飲（六味丸加柴胡、白芍、當歸、棗仁、山梔）治陰虛肝鬱，脘脅疼痛等均屬“通權達變”一派。由斯視之，關於柴胡一藥，竟是眾說紛紜，見仁見智，令人如何適從？
關於柴胡之功用
關於柴胡之功用，除《神農本草經》之外，歷代本草均皆依據以柴胡為君藥的方劑之功用而予以發揮者。較有代表性者，如《名醫別錄》曰：“除傷寒，心下煩熱，諸痰熱結實，胸中邪逆，五臟間遊氣，大腸停積水脹，及溼痺拘攣”，《本草綱目》曰：“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡相火，及頭痛眩暈，目昏赤痛障翳，耳聾鳴，諸瘧，及肥氣寒熱，婦人熱入血室，經水不調，小兒痘疹餘熱，五疳羸熱。”《藥徵》曰：“主治胸脅苦滿也，旁治寒熱往來，腹中痛，脅下痞硬。”通觀以上所論柴胡功用，均從方劑之主治著眼，非單論柴胡一藥之功用也。
餘臨證體驗既久，深感欲明瞭柴胡之功用，非勤求古訓，精研《本經》不可。《本經》曰：“柴胡氣味苦平無毒，主治心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，此段經文，言簡意賅，寓意深長。後世對此闡發較深刻者，當推葉天士（仇柴胡而深研之，亦名醫氣度耶）。葉氏曰：“柴胡氣平味苦，獨入足少陽膽經。其主心腹腸胃中結氣者，心腹腸胃，五臟六腑也。臟腑共十二經，凡十一髒皆取決於膽。柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達則十一髒從之宣化。故心腹腸胃中凡有結氣者，皆能散之也；其主飲食積聚者，蓋飲食入胃，散精於肝，肝之疏散，又借少陽膽為升發之主也。柴胡升達膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下矣；少陽經行於半表半里，少陽受邪，邪並於陰則寒，邪並於陽則熱，柴胡和解少陽，故主寒熱之邪氣也；春氣一至，萬物俱新，柴胡得天地春生之性，入足少陽以生血氣，故主推陳致新也。”（見《神農本草經》三家合注）試析葉氏高論。
其闡發重點有二：其一，柴胡之能主寒熱邪氣者，全在於和解少陽樞機，絕非發汗解表之品，後世將其歸為發汗解表藥者，誤也；其二，柴胡之能推陳致新者，用其能治心腹腸胃中結氣和飲食積聚也。若從現代中西醫結合，取柴胡疏肝利膽，用於膽道排石及急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等急腹症之累累成果看，則“推陳致新”之說，尤可信矣。
餘查《本經》原文，並未言柴胡有升散劫陰之弊。而臨床單用柴胡一味療病者殊少，尤於陰虛火旺之實，舍它藥而獨用柴胡者，更未曾聞見。且方劑的療效，絕不等於各個單味藥作用的機械相加，而是通過適當配伍，使七情和合而發揮綜合作用的。尤其重要的是，與醫者辨證論治質量之高低休慼相關。諺雲：“人參殺人無過，大黃救命無功。”世人之不輕賞柴胡者，何異於斯！倘不念思求經旨，著意於細緻地平脈辨證，而是“相對斯須，便處湯藥”，當然不會駕輕就熟地使用柴胡。試看吳鞠通在告誡溫病耳聾須禁用柴胡時寫道：“溫病耳聾，《靈》、《素》稱其必死。豈少陽耳聾，竟至於死耶？經謂腎開竅於耳，脫精者耳聾……若再以小柴胡湯直升少陽，其勢必致下竭上厥，不死何待！”這明明是鑑別脫精耳聾與少陽耳聾，示人以辨證論治規範，非謂凡溫病均禁用柴胡也。
至於柴胡之昇陽作用，亦與配伍密切相關。如補中益氣湯為昇陽舉陷代表方，近代藥理實驗證實，此方對子宮周圍組織有選擇性的興奮作用，對小腸有調節肌張力和增強蠕動的作用，但除去方中的升麻、柴胡後，上述作用即見減弱，且不持久，而如單用升麻、柴胡則根本無此作用。又如龍膽瀉肝湯，乃清瀉肝火代表方，亦用柴胡，未曾見有昇陽之弊。由此可知，若信奉柴胡昇陽劫陰之說，當不用而避之，或以它藥代之，未免因噎廢食矣。
柴胡之禁忌
既然單用柴胡一藥治病機會甚少，故探討其單味藥之禁忌無多大臨床意義。惟有探討以柴胡為君藥的著名方劑之臨床運用禁忌，方能示人以規律準繩。《傷寒》、《金匱》中以柴胡為君的有七方，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡去半夏加瓜蔞根湯均以小柴胡湯為基礎。故探討小柴胡湯之禁忌便可舉一反三，觸類旁通。
小柴胡湯之正治，名曰“柴胡證”（臨床多指寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔四大主症）。《傷寒論》規定，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”鄙認為，問題的實質在於這“一證”，到底是“的證”，還是“疑似證”？若是疑似證，小柴胡湯就在禁用之列。例如，《傷寒論》123條：“但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證。”今“但欲嘔”，雖疑似少陽，然“胸中痛，微溏者，”原非無形邪熱客於少陽，而是有形積滯內阻胸腹，故非柴胡證也，不得用小柴胡湯。
《傷寒論》98條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡不中與也。”此及誤下後出現“脅下滿痛”一證，疑似少陽；然文中有“面目及身黃、頸項強、小便難”等症，顯為誤下致表裡雜揉，陰陽同病，非少陽病也。誤與柴胡湯，後必下重，飲水即嘔，亦非少陽本證之嘔，緣誤下戕傷胃陽所致，故爾“柴胡不中與也”。程應旄對此證之誤用柴胡湯，感慨唏噓，曰：“柴胡湯之於少陽，豈可雲但見一證便是乎？又豈可雲：下之而柴胡證不罷者，復與柴胡湯乎？”
《傷寒論》149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”因但滿而不痛者，乃誤下損傷脾胃，外邪乘虛內陷，致脾胃升降失職，寒熱錯雜於中，縱有“嘔而發熱”之少陽疑似證，柴胡湯亦不中與之也，宜半夏瀉心湯，寒熱並用，辛開苦降，陰陽並調以開痞。
《溫病條辨》中焦篇：“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏於熱重者，青蒿鱉甲湯主之。”吳氏自注：“青蒿鱉甲湯，用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒之方，緣於暑溼，其受邪之源，本自不同。”俗謂瘧不離少陽，必以小柴胡湯為主者，稍欠斟酌也。
《溫病條辨》下焦篇：“伏暑、溼溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之。”吳氏自注：“伏暑，溼溫積留支飲，懸於脅下，而成脅痛之證甚多……此因時令之邪，與裡水新搏，”乃有形水飲懸於脅下，非無形邪熱客於少陽也。故雖“寒熱如瘧狀”，亦斷不可誤認為柴胡證。
鄙認為，鑑於柴胡之適應範圍廣，而運用機會多，故爾回顧柴胡之爭議，追溯其功用，研討其禁忌，於臨床不無裨益焉。聊以千慮一得為此瑣談，願作引玉之磚耳。
閱讀更多 靠譜中醫 的文章
