一、哮喘的臨床診斷依據
1.反覆發作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽,多與接觸變應原,冷空氣,物理,化學性刺激,病毒性上呼吸道感染,運動等有關.
2.發作時在雙肺可聞及散在瀰漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長.
3.用平喘藥能明顯緩解症狀.
滿足上述三個條件可以建立臨床診斷.通過隨診治療後的反應符合哮喘的規律,可以確定診斷。
治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,常稱為平喘藥,臨床上根據他們作用的主要方面又將其分為：(一)支氣管舒張藥,此類藥除主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性症狀.
1、β2激動劑
β2激動劑藥物有數十個品種,可分成三代.
①第一代：非選擇性的β2激動劑,如腎上腺素和異丙腎上腺素等,因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替.
②第二代：選擇性短效的β2激動劑,如沙丁胺醇(salbutamol),特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等,作用時間4～6小時,對心血管系統的副作用明顯減少.
③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑,如(salmeterol),福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等.作用時間>12小時,尤其適用於夜間哮喘.但部分藥物(如沙美特羅)起效時間較慢.總的來說,β2激動劑是緩解急性發作的症狀的第一線藥物,以第二代藥物最常用.第三代藥物主要用於與吸入激素聯合應用,起到穩定氣道,減少發作的作用.
2、茶鹼類
口服氨茶鹼一般劑量每日5～8mg/kg,緩釋放茶鹼每日8～12mg/kg.靜脈給藥主要應用於重危症哮喘.首次注射劑量為4～6mg/kg而且應緩慢注射,注射時間應大於15min,靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg,每日用量一般不超過750mg～1000mg.
3、抗膽鹼藥物
吸入抗膽鹼藥物,如溴化異丙託品(Ipratropine bromide)等,可以阻斷節後迷走神經通路,降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用,並能阻斷反射性支氣管收縮.與β2激動劑聯合吸入治療使支氣管舒張作用增強並持久,主要應用於單獨應用β2激動劑未能控制症狀的哮喘患者,對合並有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適.可用MDI或持續霧化吸入,每日3～4次,每次75～250μg吸入.約15分鐘起效,維持6～8小時.不良反應少,少數病人有口苦或口乾感.
4、抗炎藥 或稱作控制病情的藥物
由於哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎症的,所以控制慢性氣道炎症,是哮喘的基本治療,對哮喘長期理想的控制起到重要的作用.常用的藥物是吸入的糖皮質激素和色酮類藥物.一些新的藥物,如白三烯調節劑,長效β2激動劑和控釋型茶鹼也有一定的抗炎作用。
（1）糖皮質激素
糖皮質激素(簡稱激素)是當前防治哮喘最有效的藥物.主要作用機制是抑制炎症細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎症介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性.可分為吸入,口服和靜脈用藥.
吸入激素是控制哮喘長期穩定的最基本的治療,是哮喘的第一線的藥物治療.吸入激素通過其分子結構上增加了酯性基團,使局部抗炎效價明顯增加,作用於呼吸道局部,所用劑量較小,藥物進入血液循環後在肝臟迅速被滅活,全身性不良反應少.主要的不良反應是口咽不適,口咽炎,聲音嘶啞或口咽念珠菌感染,噴藥後用清水漱口可減輕局部反應.使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發生率有一定的差別.通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復.常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate),布地奈德(Budesonide),氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等.近年已發展了一些新的活性更強的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增強2倍,副作用少.藉助MDI,乾粉劑或持續霧化吸入.起效緩慢,需長期規律吸入一週以上才開始有效,最佳作用需要連續應用3個月以上才能達到.根據哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d.
口服或靜脈用激素是中重度哮喘發作的重要治療藥物.按照病情需要選用合適的劑量和療程，症狀緩解後逐漸減量和停用,序貫應用吸入激素.
（2）色苷酸二鈉
是一種非皮質激素抗炎藥物.作用機制尚未完全闡明,能夠穩定肥大細胞膜,抑制介質釋放,對其他炎症細胞釋放介質亦有一定的抑制作用.目前臨床使用較少.
也稱變應原疫苗治療,是哮喘的重要治療方法之一,其療效已經在鼻炎合併哮喘的患者中所證實.臨床上主要針對塵蟎和各種花粉進行脫敏治療.
6、抗-IgE單克隆抗體
是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir),在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經取得了顯著療效.2003年5月正式獲FDA批准上市.Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節性和常年性過敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清遊離IgE水平,低調節周圍血嗜鹼細胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞,肥大細胞,以及T細胞和B細胞的數目.研究表明,對已經吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有顯著的益處.臨床資料提示,Xoalir可以改善伴有持續性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症狀,提高生命質量和控制急性發作,對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴重的哮喘病患者中.Xoalir抗炎治療機制與抑制IgE有關.Xolair的臨床劑量是125 mg～375 mg,皮下注射,每2～4週一次.該藥可同時改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的症狀.
7、白三稀調節劑
包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑).目前能成功應用於臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ,不僅能緩解哮喘症狀,且能減輕氣道炎症,具有一定的臨床療效,可以用於不能使用激素的患者或者聯合用藥.主要不良反應是胃腸道症狀,通常較輕微,少數有皮疹,血管性水腫,轉氨酶升高,停藥後可恢復正常。
8、抗組胺藥物
由於過敏性鼻炎-哮喘綜合症為過敏性疾病,一旦確診就應該儘早給予抗組胺藥物.有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數哮喘發作或避免哮喘加重,因此使用抗組胺藥物治療過敏性鼻炎對改善哮喘病的預後具有重要意義.抗組胺藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎來預防哮喘發作,加倍劑量可改善併發的哮喘症狀.給予抗組胺藥加偽麻黃鹼治療過敏性鼻炎-哮喘綜合症在改善鼻塞症狀的同時,更可改善哮喘症狀,提高PEF和減少支氣管擴張劑的用量.在兒童,上呼吸道感染和哮喘加重能被連續的抗組胺藥治療所控制.在過敏性體質兒童早期治療(Early Treatment of the Atopic Child ETAC)的研究中發現,連續抗組胺藥治療可降低哮喘病的發病率.
急性發作的治療目的是儘快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復肺功能,預防進一步惡化或再次發作,防止併發症.一般根據病情的分度進行綜合性治療.
1、脫離誘發因素
處理哮喘急性發作時,要注意尋找誘發因素.多數與接觸變應原,感冒,呼吸系統感染,氣候變化,進食不適當的藥物(如解熱鎮痛藥,β受體拮抗劑等),劇烈運動或治療不足等因素有關.找出和控制誘發因素,有利於控制病情,預防復發.
2、用藥方案
正確認識和處理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要環節. 對於重症哮喘發作,應該在嚴密觀察下治療.治療的措施包括
①吸氧,糾正低氧血癥;
②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入2受體激動劑,其療效明顯優於氣霧劑.亦可同時加入溴化異丙託品(每次0.25mg)進行霧化吸入.必要時可在1小時內重複應用2-3次,好轉後改為每4-6小時一次.如果有呼吸緩慢或停止的情況,可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射.靜脈使用氨茶鹼有助於緩解氣道痙攣,但要注意詳細詢問用藥史和過敏史,避免因重複使用而引起茶鹼中毒.激素的應用要足量,及時.常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天),甲基強的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射.然而,激素一般需要3～6小時後才有明顯的平喘效果.
③經上述處理未緩解,一旦出現PaCO2明顯增高(50mmHg),吸氧下PaO2?60mmHg,極度疲勞狀態,嗜睡,神志模糊,甚至呼吸減慢的情況,應及時進行人工通氣;
④注意併發症的防治：包括：預防和控制感染;補充足夠液體量,避免痰液粘稠;糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡,當PH值<7.20時,尤其是合併代謝性酸中毒時,應適當補鹼;防治自發性氣胸等.
一般哮喘經過急性期治療症狀得到控制,但哮喘的慢性炎症病理生理改變仍然存在,因此,必須制定哮喘的長期治療方案.主要目的是防止哮喘再次急性發作.根據哮喘非急性發作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案.
[方法]：急性期用益氣貼2片,貼於前胸與後背各1片,每天貼敷1次共計5小時.緩解期用益氣貼1片,貼於前胸與後背各1片,每天貼敷1次共計5小時.1個月1個療程.當症狀逐漸消失後,鞏固一段時間.
[功效]：改善呼吸功能.
[適用]：對長期打針吃藥效果不理想者,非常適合.如嬰幼兒哮喘.或老年人哮喘.
五、支氣管哮喘的生活護理
哮喘的轉歸和預與疾病的嚴重程度有關,更重要的是與正確的治療方案有關.多數患者經過積極系統的治療後,能夠達到長期穩定.尤其是兒童哮喘,通過積極而規範的治療後,臨床控制率可達95%.青春期後超過50%的患者完全緩解,無需用藥治療.個別病情重,氣道反應性增高明顯,或合併有支氣管擴張等疾病,治療相對困難.個別病人長期反覆發作,易發展為肺氣腫,肺原性心臟病,最終導致呼吸衰竭.從臨床的角度來看,不規範和不積極的治療,使哮喘長期反覆發作是影響預後的重要因素.
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