導讀：作為一位急診醫師，每天遇到的最大問題是患者住院難，有許多危重患者收不進，這是一個非常突出的問題，幾乎消耗了急診醫師人員的主要精力與資源，造成這種結果有許多因素造成的，但床位週轉率的考核是一個重要的因素。
作為一位急診醫師，每天遇到的最大問題是患者住院難，有許多危重患者收不進，這是一個非常突出的問題，幾乎消耗了急診醫師人員的主要精力與資源，造成這種結果有許多因素造成的，但床位週轉率的考核是一個重要的因素。
床位週轉率是指一定時間內平均每張床收治了多少患者，這是醫院考核和醫院等級評定的一個很重要指標，增加床位週轉率，減少每床平均住院日是科室和醫院的管理水平體現，在當今中國大陸大醫院住院床位極其緊張的當下，增加床位週轉率就能讓更多的患者能夠及時住院治療，這個考核指標初衷是沒有問題。
但結果沒有達到預期的目的，反而造成住院更難，尤其是疑難複雜的患者。為什麼床位週轉率考慮會變了味呢？
作為在住院部工作的醫護人員明顯感到這個考核指標的壓力，幾乎所有醫院與科室考核特別績效掛鉤，完不成這個指標直接影響到個人的收入多少，為了完成這位指標，慢慢開始變味了。
在醫院存在人力資源、設備等要素配置不足的情況下，許多檢查預約登記時間過長，疑難複雜的患者要完成檢查等待時間更長，沒有辦法完成周轉率考核指標，只得學會變通，為了完成轉周率，不得不收住那些住院時間短和週轉率快的患者，甚至本來可以不用住院的患者，例包皮手術、腸息肉摘除、輕型肺炎等成為大醫院的搶手“貨”。
另外一類考核指標門診均次費用和住院均次費用也推波助瀾，這類患者的住院既能降低門診和住院均次費用，又能提高床位週轉率。
這一變通結果反而使住院床位更加緊張，疑難危重患者要住院反而成了大問題，急診科中疑難危重患者收不進，多收疑難危重患者科室反而倒黴；這種現象的背後帶來更大的問題是將有限的醫療保費用資源被大量“合理”地消耗，這不是我們想看到的結果。
這種考核指標是一種典型的終端考核指標，絕大多數情況下終端考核指標是有其它合理的地方，最典型的是18世紀末英國政府把犯人發配到澳洲事件。
18世紀末期，英國政府決定把犯了罪的英國人統統發配到澳洲去。一些私人船主承包了英國往澳洲大規模地運送犯人的工作。英國政府實行的辦法是以上船的犯人數支付給船主費用。一旦船隻離開了岸，船主按人數拿到了政府的錢，對於這些人能否能遠涉重洋活著到達澳洲就不管不問了。有些船主為了降低費用，甚至故意斷水斷食。英國政府費了大筆資金，卻沒能達到大批移民的目的。英國政府想了很多辦法，例在派政府官員監督、派了醫生及對船主進行教育培訓，情況依然沒有好轉，死亡率一直居高不下。一位英國議員發現是制度的缺陷，問題是政府給予船主報酬是以上船人數來計算的，結果政府採用了以到澳洲上岸的人數為準計算報酬，問題迎刃而解。
這個案例告訴我們，績效考核的導向作用很重要，績效導向決定了員工的行為方式，如果認為績效考核是懲罰員工的工具，通過處罰來完成目的，那麼在實際情況下，員工沒辦法完成，一定會想辦法去變通，避免犯“錯”，結果一定會忽視創造性，一定會忽視醫療質量，降低醫療水平，目標就無法達成。
週轉率考核是一種終端考核指標，那為什麼還會出現問題呢？為了說明這個問題還是從管理學上另一個重要案例去說起。那就是《關上你的窗簾》的故事說起。據說美國華盛頓廣場有名的傑弗遜紀念大廈，因年深日久，牆面出現裂紋。為能保護好這幢大廈，有關專家進行了專門研討。最初大家認為損害建築物表面的元兇是侵蝕的酸雨，專家們進一步研究，卻發現對牆體侵蝕最直接的原因，是每天沖洗牆壁所含的清潔劑對建築物有酸蝕作用。因為牆壁上每天都有大量的鳥糞，而每天需要用清潔劑沖洗才能達到保潔的目的。
進一步追究，因為牆上有很多蜘蛛，才引來很多的燕子。大廈四周有蜘蛛喜歡吃的飛蟲，飛蟲在這裡繁殖特別快，背後的原因是這裡的塵埃最適宜飛蟲繁殖。因為開著的窗陽光充足，大量飛蟲聚集在此，超常繁殖，由此發現解決的辦法很簡單，只要關上整幢大廈的窗簾。此前專家們設計的複雜而又詳盡的維護方案也就成了一紙空文。
彼得聖吉在《第五項修煉》裡提到，問題的解決方案既有“根本解”，也有“症狀解”，“症狀解”能迅速消除問題的症狀，但只有暫時的作用，而且往往有拖延問題解決或加深問題的副作用，使問題更難得到根本解決。“根本解”是根本的解決方式，只有通過系統思考，看到問題的整體，才能發現“根本解”。
這種管理方法我把它命名為起點管理，醫院也一樣，為了更好地服務患者，特別三甲醫院，首先要考核危重患者的收住率無可非疑，但必須要採用起點考核的辦法，在這個基礎上，再去考核週轉率，換一句話說，考核要從患者入院的第一天起考核各個環節，特別是要考核第一天檢查的完成率，努力減少患者等待檢查的時間，如果有了起端管理，醫院的管理者們才會去考慮人力資源、設備配置等，真正從管理上去解決這些問題，週轉率的問題就會水到渠成，就能達到更好為危重疑難患者服務，這才是我們的目標，不要讓考核指標變了味。
【評述】
毛澤東主席說過：黨的政策各策略是黨的生命。從某種角度來說，醫院的考核指標也是促進醫療事業的發展，更好為患者服務的生命線。
在現在工作中，有些考核指標，例如臨床路經考核，能真正提高醫療質量和效果嗎？沒有起端管理，能順利做好臨床路經嗎？
優化醫院管理考核指標，還有很長路要走。（個人觀點，希望大家指點。原標題：《急診醫師值班日誌》203（變了味的床位週轉率，讓住院更難了……）
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