中國的醫改從上世紀末啟動，到2009年後的“二次出發”，一條明顯的主線是，由行政化向市場化轉變。改革成果被高度共識的一點是，短短數年中建立了覆蓋13億人、以社會醫療保險體制為核心的全民醫療保障體制。新型農村合作醫療顯著提高了醫療保障水平，減輕了城鄉就醫的不平等；對於城鎮職工而言，社會醫保取代了過去的公費醫療和勞保醫療，將就醫選擇權從單位手中交給了個人，極大地擴展了個人就醫的自主選擇度，驅使醫療機構積極提高醫術水平和服務質量，這順應了市場經濟的發展要求，也是利國利民的改革成果。
雖然財政對醫保基金的補貼每年都在大幅提高，但對患者來說，看病難問題並未得到緩解，看病貴問題進展有限。對醫生來說，工作負荷越來越大，不能獲得體現自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，醫患衝突未有緩解的跡象。究其根源在於，供方和需方的改革未能同步。在需方已經基本建立了適應市場經濟體制的社會醫療保險制度的同時，醫療服務供方卻依然是行政化等級體制。90%的醫療服務市場仍然由公立醫療機構壟斷，遠沒有成為和市場經濟體制相適應的市場化服務主體；80%的醫生是國有事業編制身份的“國家幹部”，而非符合醫療行業職業特徵的自由執業者。
供給被束縛
我國至今大部分門診服務仍由大醫院完成，城市地區尤其如此。這既增加了患者就醫的難度，號難掛、醫生不能與患者進行充分溝通，也提高了患者的醫療的成本（診療成本及時間成本），導致看病貴。
為何患者不願去社區首診呢？首先，缺乏受患者認可的優秀醫生，加上僵化的管理方式，消弱了社區醫療機構提供普通醫療服務的能力和積極性。有數據表明，2012年，北京市和上海市的社區門診機構完成的診療量僅佔全市總量的20%左右，扣除其中的公衛門診、單純的取藥門診和轉診門診，實際完成的診療比重更低，而二、三級醫院完成的診療量則超過60%，其中，三級醫院超過40%，一些本應在社區完成的慢性病管理都進入了三甲醫院的服務範圍。
其次，醫生資源被嚴重束縛。中國目前近八成的醫生還是隸屬於政府醫療機構，受到國有事業單位身份的束縛，不能享有作為一個社會人自由執業的權利。醫生獨立開設社區診所，仍然受到衛生行政部門准入管制的制約。而廢除國有事業編制制度、醫生自由執業，都還沒有見諸文件。即便是作為過渡性舉措的醫生多點執業，實際執行起來也是障礙重重。
行政能否讓位於市場
目前，我們的公立醫院依然是行政化管理。於外部，醫生難以流動、市場準入受到行政部門的管制，公立醫療機構無法形成競爭充分的醫療服務供給格局。於內部，公立醫療機構沒有建立適應市場經濟體制要求的法人治理結構，也沒有公開透明的外部監管，廣大普通民眾無從有效參與治理，也無從平等享受其服務。一方面，國家逐年加大財政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題；另一方面，獨自膨脹的公立醫院又使得看病更難、看病更貴。規模越來越大的三級醫院，利用行政壟斷地位對醫生進行束縛和壟斷，公立三甲醫院憑藉城鄉居民收入提高和全民醫保帶來的醫療需求增加，開始大規模擴張，形成了三大虹吸效應：一是壟斷了越來越多的優質醫療資源，從而使本可在基層社區解決就醫的患者，被虹吸到三甲醫院；二是醫生在三甲醫院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機會，從而本應在社區提供全科服務的優秀醫生，以及本該在二級醫院提供常見病住院服務和康復治療的醫生，被越來越多地虹吸到三甲醫院；三是本應用於看小病、防大病、慢病管理的醫保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫院。三甲醫院日益呈現出上下通吃的格局。
醫療服務供給體系改革之難，除相關行政管理有待突破之外，與社會對市場和非公立醫療機構的不信任一直存在有關。一個健康、開放、良性運轉的醫療服務市場，對其外部的監督監管、對行業組織的發展水平、對政府部門簡政放權、甚至對獨立於行政部門運行的司法體系，都提出了很高的要求。滿足這些外部條件，需要整體提升社會管理體制和國家治理能力，這些正是改革深水區所要啃的“硬骨頭”。所謂市場體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權力限制在有限範圍內，讓個人和社會的自由選擇權在多數市場領域裡起決定性作用；所謂釐清政府和市場關係，核心就是縮減政府權力，明晰並強化政府責任，讓市場機制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑，醫改的大方向既是如此。改革的目的在於調整現有的利益格局，形成更趨完善的社會結構。改革不可能一蹴而就，醫療改革絕不僅僅是醫療衛生體制自身的問題，每一個身在其中者都應該深刻反思，也許這才是改革背後更大的意義所在。
值得借鑑的臺灣經驗
醫療體制不可能獨立於大的社會經濟體制之外，只能與之適應。在既有的、可借鑑的改革經驗中，比英國更為適合我國情況的一個模板是臺灣地區的經驗。1950年，臺灣只有公務員醫保，公立醫院病床佔全社會總病床數的比率高達九成。此後，臺灣醫保覆蓋面逐漸擴大，1980年，其公立醫院病床佔比已降至46%。1995年，臺灣正式建立全民健保體制，到2010年，公立醫院病床佔比下降到34%，而公立醫院數量比重則降至16%。2010年，公立醫院健保申報金額市場佔有率僅有31%，而民營醫院則高達69%。
通過建立全民醫保體制，臺灣以發展社會保險來替代興辦公立醫院，使臺灣醫療體制逐漸從此前的“政府興辦醫療機構直接提供服務”模式，轉向了“政府籌資補需方，民營機構提供醫療服務”的模式。在該模式下，臺灣的醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度，均居世界前列，同時，也顯著減輕了政府負擔。作為一個人均收入超過20000美元的發達地區，全社會的醫療總費用佔GDP比重只有6.7%，明顯低於同等發展水平的其他國家和地區，其中，財政投入佔比只有24.7%，遠低於英國、法國、澳大利亞這些公立醫院比重較高的國家，其國民滿意度達到全世界第二。臺灣的醫療衛生體制改革之所以能夠成功，並不是基於其決策者對何種改革思路的選擇，而是順應了其社會經濟體制變革的方向。
由此看來，無論是大的市場經濟體制的進一步完善對醫療衛生體制改革形成的帶動作用，還是需方改革不斷釋放醫療需求對供方改革形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿期待。
（作者單位：中國社會科學院公共政策中心）
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