專家認為，從時間表上來看，這次“新型冠狀病毒肺炎”的暴發，既是對後非典時代中國醫改的一次集中測驗，更是對新一階段中國公共衛生體系改革的一場“摸底考試”。
直報系統為何失靈？
2月23日，《中國科學：生命科學》雜誌刊發了上海交通大學陳國強院士團隊的述評文章《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》，文章開宗明義的指出，“我們必須反思疫情初期的應對策略”。
對於上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林來說，疫情初期值得反思的地方很多，但第一個問題一定是“網絡直報系統”的失靈。
“網絡直報系統”，全稱是中國傳染病與突發公共衛生事件檢測信息系統。2003年非典後中國建立起的“網絡直報系統”一直是中國疾控中心（CDC）引以為豪的成果，在官方的宣傳口徑裡，其覆蓋率位居全球第一。
2014年4月，《光明日報》就報道稱，我國網絡直報系統有直報單位6.8萬餘家，覆蓋範圍除了全國100%縣以上疾控機構、98%的縣級以上醫療機構，基層醫療衛生機構也達到了94%。
直報意味著，只要發現傳染性病例，醫院要直接在這套系統上報告病例。不是逐級報告，只要醫院在網絡系統中點擊報告了病例，CDC第一時間就能收到。
而且，2012年以來，直報系統加強了對“不明原因肺炎”的監測。此次新型冠狀病毒疫情正是以“不明原因肺炎”進入公眾視野。
但是武漢“不明原因肺炎”發生後，這個規模位居全球第一的系統在武漢市各家醫院都失靈了。
以“吹哨者”為公眾所熟知的武漢市中心醫院眼科醫生李文亮，12月30日通過微信群警告了疫情風險，事後被認為的確是預警之聲。而像李文亮這樣的“吹哨者”公眾已知的就有8位，但他們的預警之聲並沒有通過這個系統發揮作用。
傳染病的早期預警是能否將暴發扼殺在搖籃裡的最關鍵一環。“早期預警的原則應該是寧可錯報一千，也不放過一個。”金春林告訴“醫學界”。
但實際情況恰恰相反。
在上報問題上，醫生和醫院都相當謹慎。一線醫生上報後，需要醫院內部的層層審核。臨床醫生先上報給主任，主任報給院長，院長再向上報。而且，一些醫院的普遍做法，並不是通過系統直報到國家層面，而是報到市裡或者省裡。根據衛生部2003年頒佈的《中華人民共和國衛生部令》（第37號），執行職務的醫護人員是責任疫情報告人，各級各類醫療衛生機構和疾病預防控制機構均為責任報告單位，依照有關法規對責任疫情報告人工作進行監督管理。
事實證明，這種“監督管理”更像是對醫療機構對醫護人員上的一道“緊箍咒”。
據“財新”披露的信息，早期武漢醫院接到的《上報標準》非常嚴苛。《冰點週刊》證實，元旦後，武漢有兩套標準——綠皮手冊和白皮手冊。“綠皮書冊”為《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》，由國家衛健委第一個赴武漢專家組和湖北當地專家組共同制定。“白皮手冊”為《不明原因的病毒性肺炎入排標準》，由一些醫院經內部口頭層層傳達。
和“綠皮書冊”將“有武漢市華南市場暴露史或有類似病人接觸史”作為浮動條件，而不是必要條件不同，“白皮手冊”規定，需要同時滿足4條“臨床表現”，再滿足“流行病學史”4條之一才需要上報。有醫院醫生按照“綠皮手冊”上報了十幾例病例，被醫院領導嚴厲批評。領導認為，醫生報的太多了。
在金春林看來，非典後，CDC對這個耗巨資建立起來的直報系統“盲目樂觀”，雖然這個系統已經具備了硬件條件，但是軟件建設還有很多系統性問題。“這個直報系統並沒真正將傳染病和突發公衛事件預警的關口前移，早期的8位醫生，甚至可能有800個醫生都瞭解到了一線的情況，但是他們並沒有權力直接使用這個直報系統。”
金春林認為一個理想的機制應該是，將直報權下放給一線的醫護，他們作為哨點直接、及時上報，CDC再進行調查甄別，中間沒有行政力量的介入。而且要建立一個正向激勵的機制，而不是懲罰性的機制，讓“醫生報了，不會被談話、被訓誡，讓他們敢報，並且報了有獎賞。”
這背後的核心問題是，“對於公共衛生來說，專業技術的獨立性被一再證明，是非常重要的。”
兩條戰線
對於流行病學專家而言，應對傳染病和突發公共衛生事件，“四早”非常重要——早發現、早報告，早隔離、早治療。 在早報告的機制失靈之後，擺在武漢面前的還有兩個機會窗口——早隔離和早治療，也就是後來經常被提及的“應收盡收”、“應早儘早”。
但是往前回溯，“早隔離”和“早治療”的原則並未被貫徹。
早在1月5日，上海市公共衛生臨床中心給國家衛健委提交了一份《關於湖北省武漢市華南海鮮市場不明原因發熱肺炎的病原學報告》，報告指出，已經通過高通量測序獲得了該病毒的全基因組。
“這個時候就要溯源。”金春林認為，擺在面前的有兩條戰線，一條是公共衛生，流行病學專家要進入現場進行調查，找到傳染源頭，循證傳染性，“任何一個突發公共衛生事件，初期就應該找零號病人，如果零號病人找不到，就要找到1號病人。”
另一條是實驗室戰線，科學家們要在實驗室裡研究病毒，為其導致疾病的診斷和排除提供依據，同時為之後生產疫苗和藥物提供依據。
這就是所謂的“病例定義”。病例定義是流行病學的基石，包括流行病學史、臨床表現，病原性證據三大部分，對於防疫策略的制定和臨床診斷都非常重要。但是需要公衛、病毒學家和臨床專家建立聯通機制，通力合作。
美國加州大學洛杉磯分校公共衛生學院副院長、流行病學終身教授張作風接受《南方人物週刊》採訪時說，“一般來說，在疫情暴發流行的時候，流行病學家是領頭人，他應該協調臨床各科醫生、協調實驗室，協調病毒學家，來作為一個團隊的領導。SARS的時候，中國很多流行病學家出來出謀劃策、領導工作，做了好多事情，但這次全線靜悄悄。”
在金春林看來，目前，這兩條戰線的很多關鍵問題仍然沒有答案。即使有答案，也沒有體現在這次疫情防控的決策上。
在流行病學調查尚不清晰的情況下，武漢前期的《入排標準》將與海鮮市場有關的流行病學史改為必要條件，一個重要後果是病毒在“人際傳播”的中招者被排除在外。
在隔離問題上，“居家隔離還是集中隔離？武漢前期選擇了居家隔離的策略，這是決策上的重大失誤。”金春林說。
診斷標準同樣飽受爭議。1月18日之前，國家衛健委規定的確診方法只有一個：基因測序。18日第二版《新冠肺炎診療方案》發佈後則規定，確診可以從基因測序和核酸檢測二選一。
但無論是基因測序還是核酸檢測，都滿足不了防疫篩查應該快速簡便的要求。當時春節臨近，本來還應考慮到產能問題。一位支援武漢的呼吸科專家告訴“醫學界”，武漢當時每天的核酸檢測能力只有300例左右。
根據2月中旬刊發在《中華流行病學雜誌》上的追溯文章《新型冠狀病毒的流行病學特徵》，僅1月11日到1月20日，就有5417人感染。
截圖來自論文《新型冠狀病毒的流行病學特徵》
“因為等待試劑盒，大量患者積壓在門診和留觀病房，並且輾轉多家醫療機構求醫，交叉感染很嚴重。而且等候時間長，病房收治的病人病情普遍較重。”上述呼吸專家說。
湖北潛江市沒有等國家標準試劑盒確診，就採取了一系列的隔離措施。“冒了一點點不是太合規的風險。”2月12日，潛江市市委書記吳祖雲接受央視《新聞1+1》採訪時說。事後證明，這是明智之舉。潛江成為湖北除了神農架原始林區之外，確診人數最少的地區。
“這是防疫思路，先切斷傳播途徑，不做試劑盒確診，如果發燒+肺炎就隔離。可能會有交叉感染，甲流患者也被傳染了新冠，但是兩害相權取其輕，控制不住瘟疫，傳播危害更大……”有專家如是評價。
防疫和臨床
防疫思路和臨床思路有很大區別。
臨床治病要求精細對待每一位患者，爭取最好的預後。而防疫首要是切斷傳播途徑，是隔離。隔離是第一位的，哪怕犧牲一部分患者的治療效果。
公衛專家都知道，防疫有三大原則：控制傳染源，切斷傳染途徑，保護易感人群。
上海市公共衛生臨床諮詢專家繆曉輝接受《三聯生活週刊》時也談到了控制傳染源的問題。“控制傳染源就是控制病人，最可怕的是潛伏期的病人，並不是病情越重，病毒的量就越高。病情越重，只能說明病人自身免疫攻擊能力越強，或者有基礎性疾病，重點還是去找發熱病人，找接觸過病人的人，隔離起來。”
防疫原則裡並沒有“救治傳染源”。如果簡單歸納，防疫醫學和臨床醫學的區別在於：臨床為了救人，防疫為了少死人。
“說到底這是抓住‘牛鼻子”還是抓住‘牛尾巴’的問題。”金春林解釋，“抓‘牛鼻子也就是預防為主，抓‘牛尾巴’則是猛攻治療。這個選擇，體現了衛生決策和管理水平在抗疫中起到的關鍵作用。”
我國著名流行病學家曹廣文教授打過一個比方：如果把疫情比作一頭瘋牛，公共衛生預防就是（在疫情發生的早期）抓住牛鼻子，你就能控制住這頭瘋牛。相反，在疫情晚期，大批病人生病到醫院就醫就是牛尾巴。無論你怎麼抓牛尾巴，它都是在瘋跑。沒預防，就沒抓到重點，重點是在早期預防。
如果回顧武漢後來做出的一系列決策，在當時疫情已經有很大暴發風險的情況下，官方決策卻都過分強調臨床思路，試圖抓住“牛尾巴”，而一定程度上忽視了防疫原則，也就是要抓住“牛鼻子”。
從“7+7”包保制度開始，武漢市前期決策的核心思路在於調配醫療資源，增加床位。但一位在一線工作的呼吸與危重症醫生不無遺憾的告訴“醫學界”，病床增加的速度永遠跟不上病人增加的速度，“醫生是最後的守門員。沒有隔離措施，臨床醫生只能疲於奔命。”
直到2月2日，武漢市新型肺炎防控指揮部才發出10號通告，要求對“四類人員”進行集中收治和隔離。
這次疫情處置上，很多細節層面
都體現了相較臨床醫學，預防醫學和公共衛生學遭受到的忽視。在《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》中，陳國強院士團隊就從疫情工作領導小組的名稱這個細處著手，提出了異議。
“‘應對新型冠狀病毒感染肺炎’疫情工作領導小組從名稱上看似乎重點在“肺炎”上，關注點容易被理解為一個臨床問題的防治上，而事實上在疫情防控中無論疾病處於何種階段，是否伴有肺炎，只要是感染、亞臨床感染甚至無症狀攜帶者都應該是防控對象。”
文章認為，去掉“肺炎”兩字，“應對新型冠狀病毒感染”疫情工作領導小組才能體現以“病毒”為核心，更加強調防治工作是針對病毒傳播的全流程，重點是在控制傳染源，阻斷傳染途徑的公共衛生舉措上。”
一個道理是顯而易見的，“如果感染患者數量控制不住，臨床上永遠也搶救不完。”金春林說。
校對：臧恆佳
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