專家推薦意見：
建議對顱內壓（ICP）增高實施分層管理策略。在尚無足夠證據表明高滲鹽水和甘露醇哪個更優的情況下，甘露醇仍然是目前最常用的滲透治療藥物。
儘可能保持甘露醇使用劑量0.25g／kg。避免滲透壓失衡和嚴重的脫水，維持血漿滲透壓和腦血流動力學的穩定。
甘露醇的輸注方式建議脈衝式給藥，初始劑量為0.25～1 g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10—20 min的時間內靜脈輸入，其後推薦每4～6小時給予低劑量0.25-0.5g/kg維持。
1.0～2.0 g/kg劑量用於單次或者短時間降低顱內壓，為外科手術創造時機，或0.25-0.5 g/kg劑量給藥後無法達到目標ICP值。
應結合臨床狀態、ICP監測、影像學檢查來評估甘露醇的治療效果。血漿滲透壓目標值應維持在300—320 mOsm／L。
不合並ICP增高病理改變的疾病應避免經驗性使用甘露醇，有適應證使用甘露醇時注意慎用的情況，避免過量使用。
01
顱內高壓的管理
❶ 頭位抬高30°，保持頸部和軀幹軸線。
維持正常血壓和正常血容量
維持正常體溫
避免低氧血癥
避免低白蛋白血癥
維持正常二氧化碳分壓目標於35～40 mmHg
維持血鈉140～150 mmol／L
控制血糖
鎮痛鎮靜
如果有腦脊液引流，通過腦室外引流來輔助控制顱內壓
❷ 如ICP仍增高，實施降低ICP的一線治療方案：
最常用的滲透性降顱壓藥物是甘露醇和高滲鹽水
必要時可輔助甘油果糖、白蛋白、利尿劑、山梨醇及尿素等
❸ 採取上述措施後，如ICP持續增高，啟動降顱內壓二線治療方案：
包括亞低溫治療、巴比妥治療和去骨瓣減壓術
02
甘露醇的作用快捷，靜脈注射後20min內起作用，2-3 h降壓作用達到高峰，持續4～6 h。
首次給藥後如果仍需實施滲透治療來降低顱內壓，在監測ICP和血漿滲透壓的情況下，應在4～6 h後重復給藥。
如果重複給藥後仍達不到ICP控制目標，需採用其他降顱壓方案。
甘露醇輸注方案包括連續輸注或脈衝式給藥，脈衝式給藥較連續輸注效果更好。
常規推薦劑量為0.25～1 g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10～20 min的時間內靜脈輸入。
脈衝式給藥一般推薦0.25 g/kg小劑量給藥，100 ml的甘露醇製劑能覆蓋到體質量80 kg以下的患者。
在突發顱內壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約60g(1 g/kg)的劑量。
PS：短期使用甘露醇(1.0-2.0g/kg)通過減少腦細胞外液可以最大化的減小腦容積，臨床常應用於緊急降低顱內高壓的一時治療，比如腦疝患者，外科手術操作中為了增加暴露等。但同時也可能帶來水電解質紊亂、血漿滲透壓的改變引起顱內壓反跳等併發症。在其後續的治療過程中，為了達到同樣的脫水降顱內壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量，才可能達到同等的降低顱內壓的效果。
因而脈衝式給予甘露醇，尤其是時間較長者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。
03
如果甘露醇使用後ICP<20 mmHg，則無需追加和重複使用甘露醇。
如ICP>20 mmHg，採用甘露醇長期醫囑治療，來維持ICP<20 mmHg或維持滲透壓正常。
如治療後ICP仍持續在25 mmHg以上超過30 min，應進一步複查CT或啟動更高級別的降顱內壓治療方案。
04
甘露醇治療顱內壓增高的血漿滲透壓監測目標
ICP增高實施滲透性治療時，應維持血漿滲透壓目標值在300—320mOSm／L。當血漿滲透壓水平超過330～340 mOsm／L，將可能對腎臟及其他器官造成損害。
使用甘露醇後的滲透壓間隙是一個更好的監測指標。
滲透壓間隙=所測得的血漿滲透壓-[(血鈉×2)+血鉀+(血尿素氮／3)+(葡萄糖／18)]
滲透壓間隙<10 mOsm/L提示需要重複給予甘露醇
當滲透壓間隙>20 mOsm／L，應儘可能避免使用甘露醇
05
因病理因素包括顱腦創傷、腦出血、腦梗死、顱內腫瘤、腦積水、顱內感染、缺血缺氧性腦病，靜脈竇血栓、腦水腫等造成急、慢性顱內壓增高時，在實施ICP增高的基礎治療後仍存在ICP增高的疾病。
06
沒有ICP增高病理改變的疾病
急性肺水腫或嚴重肺瘀血
合併腎功能損害或潛在性腎病
充血性心力衰竭
代謝性水腫
孕婦及老年人
低血壓狀態
顱內活動性出血患者慎用，需手術者除外
07
甘露醇治療ICP增高中的常見不良反應
❶ 血漿滲透壓過高：
急性血漿滲透壓快速增高會引起腦細胞內失水、腦血管損害、腎損害、肺水腫，甚至多臟器功能不全。
且顱內壓增高的患者可能有多方面的原因造成血漿滲透壓的升高，故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續太高。
❷ 滲透性腎病：
甘露醇可引起腎小球濾過下降、腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發急性腎功能衰竭。
老年患者或已有的腎功能衰竭患者更加具有潛在的危險，通常在高劑量的甘露醇(＞0.2 kg/d或者48 h後累積量＞0.4 kg)後發生。
❸ 顱內壓反跳加重腦水腫：
腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出更慢，當血中的甘露醇經腎臟迅速排出後，血漿中的滲透壓明顯降低，而甘露醇仍然在腦組織中滯留，從而使水分從血液中向腦組織中轉移，顱內壓重新升高，引起腦壓反跳。
甘露醇在腦組織中的累積是時間依賴性的，小劑量使用甘露醇可以減輕腦水腫加重和反跳。
❹ 其他併發症：
甘露醇的不良反應還包括藥物浸潤所致的皮膚脫落、利尿所致的低血容量、低鉀血癥和鹼血癥，以及在糖尿病和老年患者中出現的高血糖性高滲狀態等。
全文見：中華醫學雜誌，2019（99）23：1763-6.
本文首發：醫學界神經病學頻道
整理：Dorothy
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