楊念群
中醫與現代醫療行政制度衝突
《南風窗》（以下簡稱《南》）：您的新作《再造“病人”——中西醫衝突下的空間政治（1832~1985）》，據說是積10年之功寫成，《再造“病人”》這個書名有什麼寓意嗎？它聽起來比較有意味。
楊念群（以下簡稱楊）：原來的書名很文，叫《道異風同》，就是說，西醫跟中醫本來是不同的，但是傳進中國後經過糅合，變成了風一樣的東西四處傳播，改變了中國人的生活方式。可是我發現那個名字誰也看不懂，後來就取了個直白的名字——《再造“病人”》。
醫療史主要是從生理的角度看待病人，把“病人”打上引號以後就有一種歷史感，又比如說“東亞病夫”這個稱呼是怎麼來的？為什麼中國人從沒有病的健康正常狀態變成不正常狀態？這實際經歷了非常複雜的歷史過程，當年的傳教士，他們用衛生、健康等等這一系列的東西規範我們，給我們中國人自身的狀態賦予了不正常的標籤——比如纏足，我們原來認為是很美，但是西醫傳教士進來以後，說裡面骨骼變形了，從醫療的角度，纏足是非常不美的，中國人慢慢接受了。而且當時還有一個概念影響了維新思想家，認為中國一半婦女都在纏足，生下來的孩子一半殘廢了，你怎麼跟西方打仗？怎麼去抵抗？
所以病人這個詞被賦予了很多的含義，比如反侵略，反殖民，或者建立我們的現代國家等等。
《南》：西醫逐漸佔據主流或中醫逐漸走向衰落，都與時局政治有莫大的關聯，甚至跟“社會革命”的話題也呼應起來了。
餘巖
楊：1929年是一個關鍵年，那一年西醫餘巖在南京的國會上，提出一個“廢止中醫案”，引發了隨後的“中醫自救運動”，也生產出大量的媒體爭論。
核心的問題在於，中醫所以被排斥，並不完全在於它依賴陰陽五行的中國觀念，或在於它的不科學、無法界定的模糊性、缺乏無法準確計量的標準等等。最重要的是，中醫跟現代醫療行政制度的衝突——實際上，中醫只面對個體，現代醫療制度是面對群體，不是面對個體，比如非典來了，西醫要隔離，要動員所有的社會力量，把病人活動限制在一個區裡面，如果這個區發生了傳染事件，還要被封閉起來。
對於這一點，中醫是無能為力的。當時對於中醫的批判，一個關鍵點就是中醫作為一個社會醫學，它是不合格的。什麼叫社會醫學？就是面對這個社會的群體會採取什麼態度。中醫本身已經變成一個社會醫學的救治對象，中醫大夫本身就是社會醫學應該清除、改造的對象。
針對西醫的空間想象
《南》：最近《讀書》有一篇《再造“病人”》的書評，說“要真正理解中國人的‘身體政治’，首先必須想清楚，身體對我們究竟意味著什麼。只有這樣才能把握住中國政治中的疼痛、苦難、痙攣和興奮的真實含義……” 如何在身體與政治中間建立關聯？
楊：我的想法裡暗含有多重意思，第一層是身體的，第二層是有關空間的問題，即中國人原來怎麼理解空間？這種空間如何被改變了？是因為從空間到制度都發生了變化。也就有了第三層意思，這個空間怎麼被制度化？怎麼規訓我們去符合於某種規範的，包括西方的、醫療的、政治的、文化的、社會的規範的過程？
最後一層意思是社會動員——這個制度化的過程必須通過大規模的社會動員才能最終完成，我們都知道，比如“三反五反”，愛國衛生運動，抗美援朝，經過不斷地運動的形式慢慢使這個制度擁有它的合法性。這四層意思，就像是一場戲劇一樣一幕一幕地展開的。
《南》：西醫傳入中國之初，傳播碰到了很大的阻礙，在您看來，一方面中國人對於身體和健康的理解與西方人大不相同，對於空間的理解也很不一樣。
美國伯駕醫生於1866年在廣州設立博濟醫學堂，這是中國最早的醫學專科教育機構
楊：西方的一些空間形式容易讓中國人產生一些想象，比如教堂，它裡面曾經組織過很多複雜的宗教儀式，關起門來使中國人總覺得裡面黑乎乎的顯得很神秘，而且教堂附設了一些育嬰堂和醫院，所以當時很多中國人就聯想到“採生折割”——一種古代的殺人行為，黑夜間埋伏在路邊，把人家劫走之後把心挖出來製藥，據說是可以治麻風病……
關於空間，還有一個最關鍵的詞就是“委託制”，從醫學史的角度說就是把自己人委託給外人在一個封閉空間進行治療。中國人很少把自己的親人“委託”給外人照管，他們習慣在非常開放的、親密的關係裡面進行治療，病人和周圍的親屬是可以參與這個醫療過程的，大家可以七嘴八舌，甚至對中醫的一些判斷診斷提出意見，說方子不對，加幾味藥，減幾味藥，減多少或者換哪個……
但是，正如福柯談到的，資本主義的發展實際上是空間被監控化、被封閉化的過程。比如，外科手術需要一個無菌的環境，如果手術在手術室裡面進行的話，病人家屬一定要被排斥在空間之外——它是被專門化的，換句話講，就是有一幫人專門擁有技術權威，這些技術權威排斥親密的親屬關係，他們在一個封閉的環境裡對你的身體、生命負責。
中國人不瞭解這個背景，就以為是被拉進去關到一個屋子裡，也許這個手術成功了，但是也可能因為各式各樣的原因手術失敗率很高，大家覺得原來好好的進去好像還有救，怎麼被關到那個空間人卻死了？所以當時有很多教案，比如燒教堂醫院等等都跟“空間的委託”有關。
《南》：但是西醫還是成功地在中國傳播開來，這中間自然有一個不斷調整和適應的過程。
楊：因為種種的謠言流行，大家都燒教堂、燒醫院，外國人後來發現西醫在中國的傳播必須跟中國的文化、跟中國自身的傳統相和諧，所以我一直認為西醫傳進中國來不完全是單純的暴力介入的結果。
“大樹底下做手術”是一個很有意思的例子。從西方人的角度講，手術應該是在無菌的、封閉的空間中進行，醫生要戴著口罩，穿著白大褂。但是，為了讓村民接受，手術被公開化了，在一棵大樹底下進行，百來個人圍著看。這個故事恰恰是做眼睛的手術，手術完成後，取出的眼睛被放在一個瓶子裡面，泡上福爾馬林藥水，還給孩子的母親，說這個眼睛不是去做藥了，這個眼睛還是你們的，還給你們。
幾百人觀看手術實際上已經打破了西方醫療體系中的“委託制”，變得公開化，大家都可以參與，觀察，我想這也是身體跟空間的關係。
醫療體系制度的建立
《南》：從醫患關係的改變，到空間的轉變，跟現代民族國家的建立應該都存在一定的吻合關係。
楊：的確如此，後來談西醫、談衛生、談健康，都跟政治掛起來了。比如，說我們健康、我們衛生是為了我們的國家、為了我們民族的復興，從這裡再往下走就變成制度的規訓。那麼，制度是怎麼建立起來的呢？制度怎麼樣監控你的日常生活？我特別從“北京城裡的‘生’和‘死’”切入講了這個問題。
《南》：制度化的形成是不是跟協和醫院，更準確地說，跟協和醫院的蘭安生醫生有很大的關係？
老協和奠基典禮
楊：對，蘭安生模式。蘭安生來到協和醫院以後開始主動出擊，他在協和醫院所在的王府井一帶，劃出了一個醫療區，這個區叫內一區，把行政和醫療兩個要素結合在一起——這個醫療區的劃分說明制度化真正開始了，它不是純粹孤立的醫院，醫院你可以去也可以不去，所謂的衛生區的概念就完全不一樣了。
所謂衛生區的概念和醫院有什麼不同？就說生孩子吧，原來的產婦可以隨便找一個產婆，也許她就找隔壁老大媽，老大媽從小看著她長大她放心。選擇誰、選擇什麼樣的產婆，制度化之前病人是有自主權的，但是衛生區建立起來以後，這個狀態就被改變了，它會強行介入生育過程，比如助產士隔三岔五會上產婦家敲門，問產婦是不是要生了，生了就趕快去醫院吧，否則會有危險，產婦說不想去她就走了，可是過一陣兒她又來敲門，說差不多還有一個月產婦就要生了，不上醫院不行，否則有危險，不能相信那些迷信的產婆之類……
《南》：最後產婆被圍追堵截，北京有90多個產婆，全部集中起來開訓練班，規定必須帶什麼藥水，必須帶什麼剪刀，必須帶消毒工具等等。這個制度化的過程，恰好又是跟國家權利結合在一起的。
楊：對。城市的現代化，制度的控制，空間的安排，對人們日常生活的監控都是跟國家權力聯繫在一起，這個過程裡面還有警察制度跟醫療制度的結合。
《南》：這套制度大概在什麼時候完備起來？
楊：大約在上世紀30年代，醫療體系就跟警察制度吻合起來了。舊社會的生命統計員就是開殃榜的陰陽生，殃榜類似現在的驗屍報告，如果人是正常死亡，就寫一個殃榜，放在棺材上，棺材出城的時候，看守的士兵看見有殃榜，就認為死者已經通過屍體檢驗，可以出城掩埋了——殃榜就等於是一個通行證，後來這個通行證被剝奪了。
這又跟協和醫院的蘭安生有關係。在蘭安生的帶動下，北京連續建立了4個衛生區事務所，並且開始招募生命統計員，類似於現在招公務員：你來了之後我給你短期培訓，27種疾病怎麼分類，怎樣去鑑定，出生怎麼登記，都有一套訓練。這些生命統計員被派下去，慢慢地取代陰陽先生。有一陣子，陰陽先生和生命統計員是並存的，就是說，陰陽先生開的殃榜還是有效的，但最後殃榜無效了，必須跑到公安局拿到生命統計員開的死亡通知單，棺材才能出城。
所以，警察制度和醫療制度是交錯的，它們互相配合、互相呼應，當然它們中間也有一個分分合合的過程。
顛倒的想象與社會動員
《南》：你前面講，一個制度化的過程必須通過大規模的社會動員。
楊：尤其建國以後，（國家）要靠社會動員的力量來重新調整制度，並且這套制度滲透到基層細胞，達到人人都能接受的狀態。
所以我選了一個“細菌戰”作為解讀的切入點——我認為對我們影響很大的愛國衛生運動就起源於“細菌戰”，這也算是我考證出來的吧。
我覺得愛國衛生運動特別影響中國人的日常行為，特別是上世紀60年代到70年代，不管你住什麼地方，居委會老大媽就會喊你，“沒事兒了起來打掃衛生”，大家就紛紛出來，打掃自己門前那一塊兒，也包括一些公共的場所……這在農村也非常普遍。這個制度怎麼建立起來的？我想是從50年代反細菌戰開始的。換句話講，裡面也涉及一個“反細菌戰”的運動是怎麼樣從軍事化的臨時性防禦措施轉變成老百姓普遍接受的日常生活狀態的問題。
細菌來了，大家都很恐慌，很害怕，是不是？對不起，那你就要堅持刷牙洗臉，你得參加我們的防禦動員大會。愛國衛生運動也如此，不僅要打掃，還要參加捉老鼠比賽，捉老鼠本身已經變得不重要了，捉老鼠變成了大家響應國家號召，反帝國主義的一個形式，這裡面很多東西被串接起來，形成了一個民族主義教育的好機會。這時候，衛生本身，醫療本身已經不是很重要了，它是日常生活政治化的一種手段，老百姓投入參與一個集體性活動，它既是醫療的、防禦的活動，也是一個政治的活動……
“防細菌戰”中方防疫部隊的歷史照片
《南》：你意思是說，這個過程裡面還包含了一個政治上的考慮？
楊：對。東亞病夫這個帽子是被西方人戴上，我們中國人老有一種自卑感，想要摘掉這頂帽子。我分析“反細菌戰”用了一個詞：“顛倒的想象”，意思是說它包含了一套策略——細菌是外國人帶給我們的，“病”是外國人給我們的，不是我們自身的。你看美帝國主義不斷給我們撒細菌，所以“東亞病夫”是誰造成的？美帝國主義造成的。這裡面也有社會動員，民族主義等等因素在起作用。
戰爭有一種偶然性，抗美援朝嘛，但是細菌戰的出現也是一個偶然的事件。一開始是在東北地區，毛澤東和周恩來的基本策略是建立軍事防禦區，把東北和華北隔開，當時派了很多防禦隊奔赴東北，先把這個區隔離，然後把預料有細菌的地方隔離、消毒、撒藥、撤離，我覺得這些動員的臨時性色彩都非常濃。不久細菌投到青島去，投到沿海地區，後來包括內陸地區也出現了，尤其浙江、福建、廈門……後來的報道說，國民黨的飛機經常從臺灣起飛奔襲沿海地區，投了很多帶細菌的小孩的玩具，投了一些床單，也包括一些食品罐頭……這裡面就很有意思，從東北地區的軍事防禦的擴散到沿海，把整個反細菌戰變成一個延伸到東南沿海地區的防禦策略……
從1952年開始，愛國衛生運動逐漸形成一個制度，而且對農村的影響比較大，基本滲透進基層。當然，這個過程中間還有一些其它的運動和手段，有的是針對城市的，比如“三反五反”，有的是針對農村的，比如後來的人民公社，大躍進，它有不同的層次，但是我主要緊緊扣住醫療這個主題來談社會動員這個具有廣泛空間意義的東西。
陳志潛模式與赤腳醫生
陳志潛
《南》：西方醫療體系的建立和制度化在北京、上海等大城市中相對較為容易，但是中國幅員遼闊，尤其是廣大的鄉村地區，要推廣西醫恐怕比較難吧。後來，蘭安生的學生陳志潛在定縣搞實驗，大概就是考慮到這個問題，想找出個方案把西醫推到農村去。“陳志潛模式”算得上成功嗎？為什麼不能大範圍地推廣開來呢？
楊：作為社會改革的試驗，“陳志潛模式”的影響非常大，當時一些試驗區都附設了醫療改革的規劃，所以實際上它還是在一定範圍內推廣開了，只是沒有辦法非常制度化。
應該說，“定縣試驗”還是把制度框架建起來了，比如三級保健：縣裡有醫院，鄉里有衛生所，村裡有保健員，這個系統也是一個革命。當時，去協和醫院住院看病都跟貴族似的，費用相當昂貴，但是協和醫院有個社會服務部，每年會有一些預算給病人提供免費治療，陳志潛等於把這種理念推廣到定縣，並且進行很嚴格的成本計算，比如一個老百姓一年到底能在治病上花多少錢，然後他按照這個數字來配置他的醫療體系，包括藥的成本，他把它降到最低最低。
當時，陳志潛還從定縣平民教育學校中抽調人員，培訓保健員，他們從村裡去，接受教育之後回到村裡，背個藥箱，裡面有紅藥水、紫藥水、一些基本的藥，治些頭疼腦熱的病。
可惜的是，“定縣試驗”排斥中醫，陳志潛認為中醫就像巫醫一樣要徹底剷除，所有中醫的資源他都沒有用，也根本不考慮農民對中醫的需要。
《南》：“陳志潛模式”算是赤腳醫生制度的起源嗎？或者說定縣試驗中的保健員就是赤腳醫生的先驅？
楊：我覺得毛澤東是把“定縣試驗”的系統接收下來了。有些人認為，革命和改良好像是勢不兩立，實際上不是這樣——總的來說，毛澤東走的是暴力革命的路線，搞階級劃分和鬥爭，表面上沒有進行什麼改良，但是赤腳醫生這一套制度，確實是把三級保健體系接過來了。我覺得以前少有人注意這方面。
但是，和“定縣試驗”不同的是，毛澤東更兼收幷蓄一些，他還吸納了中醫的系統，比如把草醫、走方醫和遊醫這套東西都弄了過來，而且進行了簡化。
《南》：從根本上講，“定縣試驗”和“赤腳醫生制度”有著不同的目的。陳志潛的目的大概是要在中國農村推廣西醫，取代中醫吧。
楊：對，毛澤東是要改變中國農村的醫療面貌，而且將它納入國家的體制.
我特別要強調一點，不要把“赤腳醫生”誤認為僅僅是政治運動的產物或者政治運動的一個組成部分。（現在一般人把它定位為“文革”的產物，你看那時候的公開報道，都是講赤腳醫生雨夜出診，全心全意為人民服務等等事蹟）我覺得，“赤腳醫生”是一個伴隨“文革”出現的現象，但是不應該忽略它跟“定縣試驗”之間的呼應關係。毛澤東對農村非常瞭解，對農村的結構，對農民的需要，他對於這套醫療體系怎麼運作是有自己的想法的，他這套想法就是通過“赤腳醫生”加以反映。
赤腳醫生的特點是“從哪兒來到哪兒去”，他們中間有很大部分是由村裡派到縣裡，培訓一兩個星期，最多兩三個星期、一個月，再回到村裡。這有一個好處，因為有一個親屬和親情的網絡，這就決定了他對農民的基本需要就有一種感情維繫在裡面，而不完全是政治口號、政治訓練這樣的因素起作用。
宗族關係和人際網絡基本上決定了赤腳醫生對於一個病人的態度，就是醫患關係。
《南》：是不是也有一個利益的關係在裡頭？
楊：當然也有利益關係，比如他的工分比一般的社員高，高一到兩分，另外還有一個三三制，就是說赤腳醫生必須1/3時間出診，1/3時間坐到衛生室候診，1/3時間下田去——毛澤東的意思是，你只有下田跟農民滾到一塊兒才能瞭解農民的基本狀態、基本需要。可能有一些利益的驅動也使得赤腳醫生受人尊重吧。
《南》：您好像比較注重“醫患關係”。關於“醫患關係”，毛澤東好像還有一段著名的“口罩論”。
楊：毛澤東有一次談話說：“還有一件怪事，醫生檢查一定要戴口罩，不管什麼病都戴。是怕自己有病傳染給別人？我看主要是怕別人傳染給自己。要分別對待嘛！什麼都戴，這肯定造成醫生和病人之間的隔閡。”
我想，毛澤東的意思是說，口罩和白大褂是一個界限，醫生和病人應該保持一定距離，但是這個距離其實是排斥了親友關係，排斥親情網絡，排斥鄉土社會的一些基本規則。毛澤東就要求打破這個東西：口罩摘掉，直接面對病人，而且跟病人要有交流和互動，在他們現實的規則網絡裡面接近他們。
《南》：“赤腳醫生”是怎麼樣慢慢解散的？
楊：改革開放以後，比較強調醫療技術，強調“高”、“精”、“尖”，也就是“協和模式”的復歸嘛。當時，有一些協和畢業的高材生，他們發表文章呼籲，就是說赤腳醫生不行，技術太差，只能滿足頭疼腦熱的治療，我們應該培養高精尖的醫生。我覺得，這跟整個醫療體制、市場化有關係，大量的投資進入城市，投資大醫院，買先進儀器，轉移之後農村赤腳醫生的體系自然就瓦解了。
後來赤腳醫生逐漸私人醫生化，他們開私人診所，私人診所必然會計算藥的成本，慢慢地親情關係全被瓦解了。現在再恢復合作醫療很難，因為這個網絡已經不行了，包括道德情感的網絡，還有文化。
《南》：您這本書的研究範圍取“1832~1985”這個時間段是不是也跟“赤腳醫生”的解散有關係呢？
楊：是的，1832年，第一個西醫傳教士在廣東開設眼科診所，我以這個時間點作為西醫進入中國的起點；1985年，赤腳醫生體系瓦解了，私人醫生開始自己開診所。
《南》：有人認為您這本著作“四不像”，既不是政治史，也不是社會史，既不是文化史，也不是思想史……
楊：實際上，我想展現一個波瀾壯闊的、百年的大歷史。你可以從這本書各取所需，但是又很難給它歸類，把它放在什麼樣純粹的學科分類框架裡面似乎都不太合適，但是許多的東西里面似乎也都涉及了。
從根本上說，我關心的是現代政治問題，通過醫療過程的描述、醫療制度的變遷、身體的變化、觀念的變化來談現代政治的演變，以及現代政治如何影響每一箇中國人，包括中國人本身的生存狀態……所以,我所有的描述，包括細節，都要放在現代政治的脈絡裡面去理解。
我的目的，就是最終要解決一些問題，把歷史背後一些被遮蔽的東西，或者不為人所關注、或者關注得比較少的層次展示出來。
本文原刊於《南風窗》（2006年7月15日）。
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