糖尿病患者都知道，在我們體內能使降低血糖的激素只有一種，即胰島素。醫學研究表明，正常情況下人體每天只需要48個單位的胰島素，就可以滿足控制血糖的需求。但是，不少糖尿病患者每日注射的胰島素量已超過48個單位，有的甚至高達60～80個單位，但血糖控制還是不穩定。還有一些糖尿病患者，血糖水平已經很高，但化驗顯示體內的胰島素水平不但沒有降低，反而還高於健康人。為什麼高水平的胰島素不能把血糖降到正常呢？
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這種現象背後的原因就是醫學上所謂的“胰島素抵抗”。由於胰島素的主要效應器官，即肌肉組織、脂肪組織和肝臟等對胰島素的敏感性下降，使得胰島素的降血糖的作用不能正常發揮，胰島素“貶值”了。胰島素抵抗是2型糖尿病患者患病的重要原因。糖尿病發病之前，在胰島素抵抗的早期階段，機體通過分泌更多的胰島素來彌補其降糖效能的不足，產生高胰島素血癥，從而血糖水平得以維持正常。隨著時間的延長，如果胰島細胞因為長期過度分泌而逐漸衰竭，不能產生足量的胰島素，則體內的血糖水平升高，直至發生糖尿病。
那麼，胰島素抵抗是怎麼樣的情況呢？我們可以將細胞比作一輛汽車，正常情況下，胰島素促進細胞攝取葡萄糖，產生能量，汽車正常運轉。胰島素抵抗使這輛汽車出現了鑰匙失靈，動力下降的故障，從而細胞不能正常利用葡萄糖。
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鑰匙失靈：胰島素相當於開車的車鑰匙，細胞膜上的受體就好比車鎖。在正常情況下，胰島素與細胞膜上的受體結合後，才能啟動細胞內部的一系列活動，從而發揮降血糖的作用。胰島素抵抗就好比車鑰匙不好使了，也許是鎖孔被脂肪堵住了，也可能是鎖的結構改變了，導致很多鎖打不開，車就打不著，細胞無法攝取葡萄糖，就沒法發揮降糖作用，這時即使有再多的鑰匙也沒有用。
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動力下降：人體對胰島素的敏感性下降，導致細胞的攝取利用葡萄糖的能力降低。還是打個汽車的比方，一輛汽車正常情況下可以運送很多貨物。而一旦出現胰島素抵抗，就好比這輛汽車的動力下降了，雖然汽車鑰匙把汽車打著了，但運貨能力下降了，原有貨物運送不完，只好增加胰島素，多開幾輛車去送貨，才能達到原有的降糖效應。
上面兩個比喻形象解釋了胰島素抵抗影響降糖效應的機制，那麼這種胰島素“貶值”對機體有什麼影響呢？胰島素敏感性下降，一方面胰島細胞需要分泌過多的胰島素，增加了胰島細胞的負擔。另一方面胰島素抵抗導致糖代謝障礙，糖分被轉化為脂肪儲存起來，從而進一步引起肥胖，血脂紊亂，高血壓，多囊卵巢綜合徵等多種代謝異常。改善胰島素抵抗，讓胰島素“升值”，發揮其正常的生理功能，在2型糖尿病的預防和治療中十分重要。
胰島素抵抗的危險因素是多方面的，包括遺傳因素、熱量攝入增加、體力活動減少、肥胖、高脂血症、高血糖和一些影響胰島素作用的藥物等。因此，改善胰島素抵抗，幫助胰島素“升值”也需要採取綜合的措施，包括控制體重、運動鍛鍊、戒菸和藥物治療等多個方面。
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控制體重：
胰島素抵抗的第一個罪魁禍首就是肥胖。大量的研究證據表明，肥胖會使身體內的其他組織對胰島素的敏感性降低，肥胖的2型糖尿病患者存在更為嚴重的胰島素抵抗。因此，減肥是減輕胰島素抵抗、提高胰島素敏感性的好方法。減肥方法多多，控制飲食是重要的一環。限制碳水化合物的攝取，或分開攝取，不要在同一時間攝取過多，是一個很重要的改善胰島素抵抗的方式。一次攝入過多碳水化合物，大碗吃飯，快速大口喝酒，暴飲暴食，是胰島素抵抗的重大誘因，是我們控制體重的大忌。
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運動鍛鍊：
運動不僅使能量消耗增加，同時使機體細胞利用葡萄糖的效率提高，減少體內脂肪含量，增加機體肌肉組織含量，促進有氧代謝。特別是大肌肉群的鍛鍊，如下肢腿部、上肢胳膊的肌肉活動，可明顯增強胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。有資料報道，每週運動3次，每次半小時，可使胰島素敏感性提高30%。但運動要持之以恆，如果運動間歇超過3-4天，運動的效果及蓄積作用將減小，所以要堅持鍛鍊。
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戒菸：
吸菸與心腦血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺病的發病密切相關。而胰島素抵抗被稱為心血管病、腦卒中、糖尿病等疾病的共同土壤。吸菸破壞了細胞膜表面的功能，影響了胰島素跨膜信號的傳導而誘發胰島素抵抗。每天吸菸20支以上者比不吸菸者出現胰島素抵抗風險約升高2倍。對於吸菸者，努力戒菸，是改善胰島素抵抗的一個重要方法。
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胰島素增敏劑能提高胰島素的敏感性。包括噻唑烷二酮衍生物，可顯著改善胰島素的敏感性。但若長期服用，則要定期檢查肝臟的功能。二甲雙胍類降糖藥也有增強胰島素敏感性的作用。中藥黃連素也有增強胰島素敏感性的作用。
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其他藥物：
①由於高血糖可以加重胰島素抵抗，降低血糖的其他措施也可能減輕降低胰島素抵抗。磺脲類藥物及糖苷酶抑制劑通過降低血糖，亦有改善胰島素敏感性的作用。GLP-1類似物及SGLT2抑制劑，能夠控制血糖，降低體重，也可以改善胰島素敏感性。
②初診的2型糖尿病患者早期應用胰島素短期治療，也可改善胰島素抵抗。
③貝特類降脂藥可通過抑制脂肪組織水解而降低血脂和血脂肪酸水平，改善靶組織對胰島素的敏感性。
人們都說糖尿病治療難，這是因為糖尿病的病因複雜，如果只治標不治本，控制病情、治療達標當然就比較困難。胰島素抵抗就是糖尿病發病的重要因素之一，所以不論在糖尿病的前期，還是在糖尿病治療期間，都要關注提高胰島素的敏感性，解決胰島素抵抗的的問題，幫助胰島素“升值”，真正使每一個胰島素分子都能起到最大最強的降糖作用。
供稿：上海市醫學會糖尿病學分會
執筆：上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科 張磊
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