首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科中心脊柱外科在國內率先使用椎板間固定非融合技術治療腰椎退變性疾病（DDD），我們就這一技術的臨床應用體會，從適應證、技術操作細節、診斷意義及其優缺點等方面進行系列闡述，與同行們共同分享。
病例分享
患者男性，23歲，辦公室職員，既往身體健康。主因“間斷腰痛伴右下肢放射痛3年餘，加重伴雙下肢放射痛10天”就診。患者3年前無明顯誘因出現腰痛，伴右下肢放射痛，無雙下肢麻木、感覺異常、大小便失禁、行走不穩等其他不適。遂就診於當地醫院，行腰椎MRI檢查提示腰椎間盤突出症，遂行保守治療（具體不詳），後症狀好轉。3年間，患者症狀間斷髮作，保守治療後好轉。10天前彎腰抬重物後，再次出現腰痛症狀，伴雙下肢放射痛，就診於當地醫院，行腰椎MRI檢查示腰3-4，腰4-5椎間盤突出，建議手術治療，為行進一步治療就診於北京友誼醫院。
查體：腰椎側彎畸形（圖1），活動受限，下腰部棘突壓痛(+)，椎旁壓痛(+)，
圖1.術前大體像（A，B），提示患者腰椎側彎（右側為凸側）
叩痛(-)，腰椎活動受限。右側直腿抬高試驗(+)，加強試驗(+)，左側直腿抬高試驗(-)，加強試驗(+)。雙下肢感覺未及明顯異常，肌張力正常。雙下肢肌力V級。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常。會陰區感覺未及明顯異常，肛門括約肌張力正常。雙側踝陣攣(-)，雙側Babinski徵(-)。入院後完善相關檢查，結合術前影像學檢查（如圖2）患者診斷為，腰椎間盤突出症（L3-4，L4-5）。
圖2
圖2.術前影像學資料：腰椎正側位（A，B）提示腰椎退變，腰椎側彎（右側為凸側）。術前MRI(C-E)提示：L3-4椎間盤突出，壓迫右側神經根，椎間盤退變信號（箭頭），L4-5椎間盤突出，壓迫左側神經根，椎間盤退變信號（紅色箭頭）
結合患者的症狀、體徵，目前診斷明確，在治療上，建議針對年輕患者可以應用椎間孔鏡技術治療，但是和患者本人及家屬交代病情後，患者及家屬對椎間孔鏡術後間盤退變及腰椎間盤突出復發存在疑惑。為了避免這類問題的發生，我們決定對患者應用椎板間動態穩定系統治療腰椎間盤突出症。
該技術為在脊椎椎板間置入動態穩定裝置（如圖3）。裝置內部中空設計，材料為醫用硅，外部包裹聚酯纖維材料。後段在器械的作用下可以被壓縮植入，在移除器械後恢復原狀，方便手術操作。配套的綁帶也為聚酯纖維材料，能固定在上下棘突上限制相應節段前屈運動，減少內置物的鬆動。並且為彈性固定，能插入椎板間位置，撐開上下椎板從而恢復丟失的椎間高度達到減壓效果。A.B.Darwono[1]關於裝置的前瞻性隨訪研究中，報道了該技術能適用於改善脊柱節段穩定性和運動功能，保持矢狀面平衡的作用，能有效地控制載荷分配，有利實現矢狀面平衡，並且更接近脊柱的瞬時旋轉中心，有利於節段運動和穩定，其棘突應力更小，發生術後棘突骨折的概率也更小。通過小切口，小範圍剝離組織，在椎板間置入穩定裝置，以達到穩定、支撐脊柱，增大椎管以及神經根孔面積的目的，從而治療腰椎退變性疾病，緩解患者疼痛、改善患者生活質量。
圖3.結構及體內模擬圖
椎板間固定非融合技術於2007年首次應用於臨床治療，其設計者Giancarlo Guizzardi教授於2015年報道[2]了主要適應證：椎間盤退變引起的慢性下腰痛，尤其適用於關節突綜合徵造成的慢性下腰痛；軟性椎間孔狹窄；腰椎失穩；椎間盤切除術後的年輕患者；後縱韌帶纖維複合體造成的腰痛；與融合手術聯合應用；腰椎小關節滑膜切除術後；腰椎棘突吻合。目前已經有臨床研究報道的適應證包括：較大腰椎間盤突出（突出椎間盤擠壓椎管1/3至2/3）；軟性椎間孔狹窄；關節突綜合徵造成的慢性下腰痛；椎間盤切除術後防止椎間盤塌陷。
經過術前討論，以及與患者及家屬反覆交代各種治療選擇利弊後，我們最終對這名年輕患者採用了椎板間固定非融合技術來處理L3-4，L4-5的椎間盤突出問題。手術過程約60分鐘，出血50ml，患者術後第二天拔了引流管就可以下地活動，脊柱曲度恢復（圖4），術後5日就出院回家了，明顯改善了生活質量，患者及家屬對症狀改善十分滿意。
圖4
圖4.患者術後資料，患者術後大體像（A，B）。患者術後腰椎正側位（C，D），患者脊柱序列較前明顯恢復
患者術後3個月即恢復正常活動，無任何不適主訴，複查腰椎CT（圖5），提示內植物位置良好。
圖5
圖5.術後3個月複查腰椎CT，可見內植物（紅色箭頭）位置良好，椎管通常，椎間盤突出無復發。
術後21個月隨訪，患者無任何不適主訴，正常投入生活工作，複查腰椎MRI（圖6），提示內植物位置良好，椎間盤突出無復發，間盤退變信號沒有加重。該手術效果良好，並且可以減緩腰椎術後間盤退變。
圖6
圖6.術後21個月MRI提示內植物位置良好（紅色箭頭），椎間盤突出無復發，椎管通暢，間盤退變信號沒有加重
短期隨訪結果
截至目前，首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科中心脊柱外科共完成椎板間非融合內固定61例患者（植入假體71例），是北京地區完成該類手術例數最多的醫院，術後平均3個月以上隨訪結果顯示：患者手術前後CT影像中，椎間盤高度、椎管寬度、雙側椎間孔高度及寬度都有明顯改善，具有統計學意義（圖5，P<0.05）；手術節段保留一定的活動度；患者的臨床療效優良率達98%。其中一例患者出現假體鬆動併發症，因術中患側植入假體，在術後出現假體脫入椎管，產生神經刺激症狀，予以翻修調整並絲線固定後，恢復滿意。
但目前的隨訪時間尚短，缺乏前瞻性隨機對照研究，尤其是在減緩或者改善椎間盤退變中的作用，還需要長期的隨訪予以驗證。
患者一般情況及短期影像學隨訪結果
總結與展望
椎板間固定非融合技術作為一種新型椎板間動態穩定系統的出現，為臨床醫生提供了一種新的參考和選擇。在保守治療無效的情況下，對於小關節突綜合徵、腰間盤突出症、軟性椎間孔狹窄、椎間盤切除術後防止椎間盤塌等方面，均可以作為一種新的治療選擇，可能有效緩解患者症狀，手術創傷小，有可能減緩或逆轉椎間盤的退行性變。其另外的優勢在於，對於初學者而言，椎板間固定非融合技術的手術過程並不複雜[3]更有利於作為一種廣泛推廣的技術。通過相對微創簡便的操作，置入內植物，恢復病變椎間孔高度[4]和改善節段穩定性等優點。目前我科在國內較早開展該類手術，手術經驗豐富，效果良好，並且承辦了國家級繼續教育學習班，使更多患者可以從該項技術中收益。
範子寒
楊雍
首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科中心副主任、脊柱外科副主任（主持工作）。主任醫師、教授，碩士生導師，留日學者。長期致力於脊柱外科的臨床、科研和教學工作。
發表學術論文50餘篇（其中SCI收錄10餘篇），主持省部級課題2項，參與市局級以上課題10餘項，獲國家發明專利和實用新型專利共10餘項，主持全國第一屆腰椎內固定非融合及新技術學習班暨中國老年學和老年醫學會骨質疏鬆分會（OSCG）脊柱融合與非融合北京培訓部成立大會，擅長脊柱退變性疾病的診斷及治療。
李錦軍
首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科中心主任醫師
畢業於北京大學醫學部，一直從事脊柱外科工作，以第一或通訊作者發表學術論文十餘篇（SCI收錄2篇），擅長各種脊柱疾病的診治，1999年開始作經皮髓核切吸術，2000年最先在北京開展經椎間盤鏡髓核摘除術，之後開展經皮椎弓根釘，腰椎後路微通道技術等微創技術，在國內最早開展椎體成形術。
參考文獻
[1]A.B Darwono.The New Dynamic Interlaminar Device for the Treatment of Early and Late Lumbar Degenerative Problems[J]. Global Spine J ,2014, 04 :132-138. DOI: 10.1055/s-0034-1376703.
[2]Giancarlo Guizzardi .Looking at the Future of Motion Preservation Surgery in the Lumbar Spine with the Experience of the Past[C]. 11th International Turkish Spine Congress,2015.
[3]Arvind Bhave.Modern Techniques in Spine Surgery[M].Jaypee Brothers Medical Publishers,2014;416-431.
[4]Prof. Dr. Celso Fretes Ramírez, Prof. Dr. Piero Petrini.Manejo del Dolor neuro pático radicular severo debido a estenosis foraminal lumbar siguiendo a una fracturavertebral osteo porótica[C].Trabajo presentado en el 3rd International Users Meeting. 2013
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