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事件回顧患兒，黃XX，女，2歲，於2019年6月26日因“支氣管炎”入住30床。6月27日9:04，醫生下達醫囑頭孢呋辛皮試，辦公班護士周某執行醫囑查對後正要標記“皮試”二字時被病人諮詢打斷，諮詢後護士周某隨即將未標記的輸液卡放入治療室後離開，離開時提醒了治療室裡一名進修生：30床需要做皮試。
9:10，夜班護士呂XX見治療室無人配藥，護士人員少，便在治療室幫忙配藥，配藥時未認真核查輸液卡，沒有發現輸液卡上無皮試結果，便將藥配好後放在治療車上。
9:20，蒙XX護士回到治療室後將液體推至床旁進行輸液，輸液時查對患兒身份但未核查輸液卡上皮試結果，便將液體輸入。
9:25，醫生巡視病房查看患兒是否已經做皮試，到病房後發現患兒未做皮試護士已經將液體輸入，馬上關閉輸液器，並通知蒙XX護士，立即上報護士長、科主任。
2、查找近端原因
3、5WHY法找原因
01WHY、醫生醫囑開具錯誤
1：日常住院患兒較多，工作量大，為節約時間，開抗生素皮試及抗生素輸液醫囑同時開具。
2： 科室沒有嚴格按照規範執行醫囑。
3： 科室缺乏規範開醫囑的培訓。
02WHY、護士未打印皮試單，只打印了輸液卡
1： 護士不知曉抗生素規範醫囑如何開具；護士簡化了操作流程，未打印皮試單。
2：科室未進行抗生素規範醫囑如何開具培訓；護士為節省時間只打印了輸液卡，輸液卡上標記“皮試”。
3：科室沒有規範的抗生素輸注執行的流程，護士安全意識弱。
03WHY、病人打斷護士操作
1：患兒多，環境吵鬧，患者打斷後護士未重新進行查對。
2：高峰時間段辦公護士執行醫囑較多，未設置“請勿干擾”的標識牌。
04WHY、配藥護士沒有查對輸液卡上皮試結果就配藥
1：護士查對制度執行不到位。
2：管理者缺乏查對制度的督導，尤其是早上配藥的高峰時段。
05WHY、輸液護士未查對輸液卡及皮試結果
1：兒科護士少，家屬一直在催促；護士查對制度執行不到位。
2：輸液規範流程不熟悉。
3：抗生素靜脈輸液操作培訓不到位。
4、根本原因確認
5、擬定對策
6、實施改進
1.制定抗生素輸註標準化流程
2. 全科室學習抗生素輸注醫囑規範開具和抗生素輸註標準化流程。
3.培訓後管理者加強督導。
7、效果評價
上述措施落實後，3個月內，科內未再出現給藥錯誤的不良事件發生。
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