前天剛剛出院的一位患者，在一週多前接受了我親自做的手術，他本人也是醫生，不過不是和我一樣的外科醫生，而是一位影像科醫生，來自於西北地區一個不太大的城市。他沒有選擇在當地醫院治療，而是不遠千里之遙來到北京求醫，這也反映出他所患疾病還是有一定的疑難性。
沙湖——西北的溼地公園
一、門診初見這位老醫生
2周之前，我在門診接待了這位患者，他剛剛從自己的工作崗位退休下來，近一段時間感覺上腹脹滿，吃不下太多東西，雖然職業的便利讓他在第一時間就把胃鏡、腹部CT、核磁、抽血檢查都做完了，但是結果卻令他的心情一下子沉重了許多。
腹部CT是確診很多疾病的必要檢查
無論是在他自己的醫院，還是後來轉診到當地最大醫院的胃鏡結果，都發現在十二指腸（緊挨著胃的一段腸子，膽管和胰管都開口於此，可以稱為胃腸道的“咽喉之地”）部位出現狹窄，這也是導致他近期胃口不太好的原因，但是十二指腸到底是什麼病，胃鏡難以確診，通過胃鏡取出來的病理結果也是模稜兩可，似乎是炎症，但也不排除是腫瘤。
CT和核磁的檢查結果就更不樂觀了，十二指腸的一段腸壁明顯增厚，十二指腸內的腔道變窄，影像科的第一印象就是惡性腫瘤導致的——十二指腸癌可能性很大，雖然抽血檢查腫瘤標記物並不高，但腫瘤標記物這項檢查本身就存在很多假陰性（明明已確診為惡性腫瘤，但腫瘤標記物結果可以正常）的比例，他本人也是影像科醫生，看著自己的片子，不由得冷汗就一下子流下來了（這是病人自己的原話）。
十二指腸有膽管和胰管的開口
十二指腸惡性腫瘤一旦確診，如果具有手術條件，還是應及早手術治療，以爭取最好的治療結果，如果不及時採取措施，腫瘤就會逐漸完全阻塞十二指腸，導致徹底無法進食和嘔吐，還可合併黃疸和腹水，預後很差。因此，經過短時間的考慮和家人商量，決定來北京謀求手術。
二、科室組織MDT討論
安排這位老醫生住院之後，我們迅速安排了各項檢查和會診，包括在當地做的一系列檢查我們也安排重新閱片和會診，結合在我們醫院再次複查的結果，在手術前二天組織了一次多學科會診（MDT）查房。這種多學科查房是每週一次，除外科專家外，還有病理科、影像科等相關科室的醫生參與，大家一起看片子，並發表自己的見解，我們幾乎對所有疑難病例都要進行至少一次這樣的MDT討論。
MDT是疑難病例的解決途徑之一
看過這位老醫生的資料之後，大多數醫生的觀點仍然首先考慮是腫瘤，原因在於影像學特徵還是比較典型的，雖然沒有拿到病理學的直接證據（病理是診斷腫瘤的“金標準”），但由於病灶已經造成十二指腸的狹窄，手術指徵肯定是有的，同時可以在手術中取病理來最終確診。另外，我們也檢查中還發現了一些新的問題，這位患者的膽囊內長滿了結石，膽總管裡也有結石，膽囊壁明顯增厚，和十二指腸之間界限不清，那麼到底是十二指腸腫瘤侵犯了膽囊，還是膽囊的腫瘤侵犯了十二指腸，這就難以區分了，不過要是後者——膽囊癌，那結果就更為嚴重了，因為膽囊癌如果發展到這種階段，預期生命也就只剩下幾個月的時間了。
其實每個人的生命都是倒計時，只是不知道終點在哪裡
不管結果怎樣，手術還是要做的！和這位老醫生及其家屬溝通之後，病人自己做了最終決定——儘快手術來去掉這顆“毒瘤”，雖然這時候還不能最終確認就一定是惡性腫瘤，但是無論是醫生，還是病人，都認為十二指腸惡性腫瘤的診斷幾乎就是“板上釘釘”的事實了！
三、手術這場“戰役”終於打響了
經過緊張而有序的術前準備——術前談話和簽字、配血、麻醉評估、安排手術時間、術前腸道準備等，上週四接近中午時分，這位來自西北地區的老醫生平靜地躺在手術檯上，準備接受同行的治療，此刻他的心情恐怕很難用語言來形容。
手術在平靜中開始了
我們先用腹腔鏡探查整個腹腔，發現上腹部的幾個器官——膽囊、胃、十二指腸和大網膜都緊密粘連在一起，無法在腹腔鏡下分離，還好周圍並沒有看到腫瘤播散的跡象，這種情況必須改為開腹手術。我先用手術刀準確地劃開腹壁的一層層組織後，然後依次仔細檢查病灶，膽囊壁很厚但組織糟脆，十二指腸壁也明顯增厚，而十二指腸狹窄似乎是膽囊病變壓迫引起的，我小心翼翼地沿著膽囊周圍開始切開粘連組織，發現膽囊壁部分組織已經壞死，而這部分恰巧也是十二指腸病變最嚴重的位置，二者之間雖然貌似合為一體但之間仍能分開，“難道不是膽囊癌，而是一種特殊的炎症？”，我腦中的想法一閃而過。為了明確診斷，我分別切取了部分膽囊壁和十二指腸壁送了快速病理，三十分鐘後，結果回報：未見腫瘤成分，可見明顯炎症細胞浸潤。啊！看來我的判斷沒有錯。
疑難病例有時候確實容易誤診
既然術中診斷已然明確了，那麼接下來的事情就相對容易多了，膽囊完整切除了，十二指腸受損處給予修復，膽總管內的結石取乾淨，手術區域仔細止血，放置引流管，逐層縫合切口，一切都按部就班，手術歷時4個多小時，手術中出血100ml，手術後患者很快就清醒了，順利地返回病房。
四、這“擦肩而過”的“死神”到底是什麼？
經過我們的精心治療和患者的積極配合，老醫生在手術後一週左右就可以出院了，出院前一天，這引起問題的最終“謎底”也揭開了——黃色肉芽腫性膽囊炎，這是由於長年的膽囊結石充滿膽囊，反覆刺激膽囊壁引起膽囊炎症反應和增生。由於膽囊和十二指腸二者位置鄰近，膽囊的疾病常波及到十二指腸，這位老醫生的十二指腸壁增厚和十二指腸腔狹窄的原因則是由於膽囊炎症所致，這種特殊的膽囊炎症在影像學上很難和腫瘤區分，而黃色肉芽腫性膽囊炎本身屬於一種癌前病變，如再拖延下去就會演變成為膽囊癌。
誤診並不少見
這位老醫生患膽囊結石和慢性膽囊炎已經20餘年了，2-3年前膽囊結石就開始把整個膽囊長滿了，本來早就應該手術把膽囊切除，但老醫生也陷入“醫不治己”的怪圈，遲遲下不了做手術的決心，日積月累就導致現在這樣的問題。
結語
雖然結局似乎很完美，病灶祛除了，惡性腫瘤的診斷排除了，患者痊癒出院了，但通過這樣一個病例，需要提醒大家注意的是，一旦發現身體有問題，務必要儘早接受治療，根據病情采取適當的治療方法，該做手術就儘早去做，很多頑疾和絕症都是由於延誤治療所致，萬不可掉以輕心。
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