體表心電圖是診斷心律失常最重要的手段 , 但有一些心律失常其治療原則不 同而心電圖圖形頗相類似 , 很易造成誤診 。此時除認真分析心電圖圖形外 , 病史、體檢、頸動脈竇按壓 ( C S M ) 對鑑別診斷也有幫助 , 必要時還須描記特殊導聯 ( 食管導 聯 、 右房導聯 ) 及做電生理學檢查 。 以下重點討論 體表心 電圖的 分析 。
一 、 預激綜合徵合併房顫
預激綜合徵併發房顫時 , 心房激動可沿房室結 、附加束 （幅束）或同時沿兩者前傳至心室 , 因 而其 Q R S 波形可呈正常 、寬大畸形或呈不同程度的 “ 室性融合波 ” , 心室率經常> 1 80 ~ 200次 / 分 , 甚 至> 2 00 次 / 分 。此時易被 誤診為陣發性室速 或房顫 合併窒內差 異性傳導 。其與陣發性室速的 鑑別點為 : 前者的 心室律絕對不整 , R 一 R 間期互差可> .0 10 秒 , 而後 者的 心室律基 本規整 , R 一 R 間期差很 少> 0 . 03 秒 ; 前者的正 常Q R S波形 出現 於長R 一R 間期後 (房室結傳導速度快 ) ,而後 者的 正 常Q R S 波形 如合室奪獲 ) 往往提早出現 。其與房顫合併室 內差異性傳導的不 同點為 , 前者的 心室率較快 ( > 1 8 0次 / 分 ) , 而後者的心室率一般不> 160次 / 分 ; 前者的 Q R S 波形很少呈典型的右束支阻滯型 ,往 往 全部心前導聯 均呈 R 型 , 有 時還 可看到預激 波 , 而 後者的 Q R S 波形 多呈右束支阻滯型 。若仍不易鑑別時 , 慎用洋地黃或異搏定 , 靜往 普魯卡因酞胺比 較適宜 。
二 、 陣發性室上速 (PSYT)與陣發性室速(PVT)相互誤診
PSVT合併室內差異性傳導、束支阻滯時 , 易與PVT混淆 。以下幾點對其鑑別有較大價值 :
( 一 ) 病 史 : 僅有參考價值 。多年發作心動過速而無嚴重後果提示PSVT, 心動過速伴有明顯血液動力學改變 (心衰 、 休克等 ) 提示PVT。
( 二 )體檢 : 心動過速伴有第一心音強度變化 、 收縮壓變化 (相差>10 毫米汞柱) 及 / 或頸靜脈出現“ 炮波 ” , 提示其為PVT。因上述體徵均反映房窒分離的存在 。
（三）體表心電圖：以觀察以下問題：
1.心房活動有無 P 波 、 F波或 f波 , P 波的方 向及其與 Q R S 波 群的關係 ;
2.出現 心室奪獲及 室性融合波者可確診為PVT ;
3.房室分離雖不能作為PVT的確診依據 , 但為其診斷的有力佐證;
4. QRS波形的改變 對二者 的 鑑別頗有幫助 ( 見附表 )
(四)興奮迷走神經措施的效應：按壓頸動脈竇瓦氏動作可中止PSVT (特別是折返途徑 涉及交界區的心動過速）的發作，對PVT無效，對房速只能引起房室阻滯而不能中止心動過速發作。
三、扭轉型室速與早搏型室速
典型的扭轉型室速診斷不難，當其QRS波形改變不典型時易與 一般的 P V T相混淆 而造成誤治。前者基本節律的Q一 T c 明顯延長 , 出現大慢波 ( U 波 ) 室 速的第 1 個心搏出現於U波之上 , 而後者則無此改變，如能描記三個同步導聯較易獲得典型波形。
四、心房顫動併發陣發性交界性心動過速的誤診
慢性房顫在洋地黃治療後很少轉為竇性心律，如心律突變規律應疑有房室結傳導阻滯及房室分離, 此時應 立即描記心電圖 。如f波仍然存在 ,QRS時間 、形態正常 , 心室律勻齊 , 70 一130 次 / 分 , 則說明洋 地黃過量引起 了非陣發性交界性心動過速, 干擾性 房室分離 。此種情況如進 一步發展 , 交 界區節律點還可發生傳出阻滯 , 若為文氏型傳出 阻 滯 , 則粗看起來 R一 R 間期很不勻齊 , 易誤認為 房 顫引起的心室律不整 。此時若仔細觀察 , 可發 現 R 一 R 間期的不整 是有規律性的 , 在長間歇之 前出現 R 一 R間期逐漸縮短 , 長間歇短於兩個短 R一 R 間 期之和等 , 並週而復始地出現 。藉此可與一般房顫 的心室率絕對不整相鑑別。
五、房速伴有2: 1 房室傳導阻滯與房撲（2: 1 房室傳導 ) 的鑑別診斷
兩者易於發生混淆。 當患者服用洋地黃後 , 兩者的鑑別就更有臨床意義。因此前者反應洋地黃過量， 而後者很少因洋地黃過量引起 , 而且洋地黃可繼續服用。一般說 , 房速的心房率很 少 > 2 2 0 次 / 分 , 而房撲的心房率多> 2 50 次 / 分 , 但二者的房率可有重疊。典型的 F 波 ( 心房 撲動波 ) 有較大的診斷價值，在II,III.avF導聯最為明顯，呈波浪形而無等電位線（有時F波在V1可直立，有等電位線，酷似P波）。當患者服用相當量的洋地黃及/或利尿劑後，即使心電圖改變酷似房撲，也不妨靜滴氯化鉀1~2克，以觀察治療效應。如房速，則可轉竇性，如房撲，則無治療效應，但亦無副作用。此時可考慮其他治療。
六、真、假房室傳導阻滯的鑑別
隱匿性交界性早搏可造成心房激動下傳受阻而類似II度房室傳導阻滯，有時不易與真正的房室傳導阻滯相鑑別。其確診依靠希氏束電圖。如在同一份心電圖同時發現直接顯示交界性產生類似的心電圖改變，則可推論隱匿性交界性早搏的存在。其治療不需要阿托品，更不需安放人工起搏器。當心搏間歇過長、出現症狀時，有人主張採用負性應激藥物如奎尼丁類。但也有人認為，不是過早出現的交界性早搏，如前向與逆向傳導均發生阻滯，則說明交界區組織傳導功能已經明顯減退，將來有可能發生真性房室傳導阻滯，故應慎用負性應激藥物。
①點擊文章開頭藍色字體“麻醉MedicalGroup”
③點擊“文章檢索”按鈕
④輸入關鍵詞（如，硬膜外）
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
