肛竇炎、肛周膿腫和肛瘻的認識

肛門周圍的組織內發生的化膿性感染，幾乎絕大多數與肛管內的齒狀線處一個特殊的部位——

肛腺有是肛管與肛門周圍組織間隙及肛周皮膚之間形成的有細菌汙物的通道，俗稱“瘻管”

一、肛竇炎

齒狀線是由胎兒出生時肛膜破裂形成的。在齒狀線上有數個開口朝上的肛竇、肛腺。齒狀線處這些凹凸不平的肛竇粘膜容易被擦傷，並形成淺層組織的細菌感染，炎症還可波及肛竇底部的肛腺，這就是早期的肛竇炎。

肛竇炎的典型特徵：①排便時肛門疼痛，而且定位十分明確。②常常是肛門後位多見，因為此處是肛管內壓力最高的地方。③此外還會伴有肛門異物感、不適和肛管下墜感及肛門膿性分泌物

。

晚期 肛管內行肛竇切開引流術。

二、肛周膿腫

膿腫的封閉性和內在壓力的影響，可以使膿液沿肌間隙向鄰近的或對側的肛周間隙漫延發展。形成位置隱蔽而且形狀複雜的肛門周圍膿腫。

常見的幾種肛周膿腫：按照其發生的部位分為①坐骨直腸窩膿腫。②骨盆直腸間隙膿腫。③肛門後膿腫。④直腸後膿腫。⑤皮下膿腫。⑥直腸粘膜下膿腫。

肛周膿腫常以發生在肛提肌的上、下，分為高位、低位膿腫，高位膿腫病情嚴重，常伴有全身症狀，如發熱。切開引流後常常形成高位複雜性肛瘻。

肛周膿腫的症狀：

①肛門和肛門周圍組織的疼痛、脹痛，並且逐漸加重。②肛門周圍或直腸內可觸及包塊。③發熱。

在臨床檢查中可以發現肛周包塊，疼痛，發熱。

指診檢查：可明確包塊的位置和深度。

直腸腔內B超：可進一步明確膿腫的位置及膿液的量。

定向穿刺：抽到膿液後可為手術切開引流確定方位。

對早期表現為肛門周圍硬結、腫塊的炎症期患者，可外用魚石脂軟膏、中藥外洗、坐浴。一旦膿腫形成立即切開引流。

肛周膿腫的治療原則是首選適機早期切開引流，切開後或在全身反應加重時，輔以抗生素應用。

淺表膿腫可一次性肛瘻根治手術。

高位複雜性膿腫切開引流後適機肛瘻根治手術。

治療要點：

首要的是適機早期切開——當疼痛加重時說明膿腔內膿汁壓力加大，表現為脹疼。如此時不做切開放膿，膿液很容易向鄰近間隙擴散，使病情變得更復雜。

抗生素應用不是首選——一味的應用的抗生素治療，從而忽略外科引流，常常使病情加重或反覆發作，形成複雜性肛瘻。

切開引流的方位是否準確，引流是否徹底，將直接影響後續的肛瘻根治手術。

切開引流術後的傷口換藥，關係到引流膿腔能否吸收徹底，為肛瘻手術創造有利條件。

患者在切開引流術後應連續看醫生，一旦時機成熟，儘早做肛瘻手術，否則一旦傷口完全癒合又會重複肛周膿腫發生過程，使病程延長。

肛周壞死性結膜炎

該病是因細菌侵犯肛門周圍肌肉筋膜，並且在皮下發生急性壞死性軟組織感染的病症。發病急劇，死亡率高達30%

，臨床誤診時常常當做一般的肛周感染治療，使病情延誤。

常見的發病原因有外傷、外傷治療不當、手術汙染、會陰部感染、肛瘻感染、泌尿生殖系統的感染，血行感染，部分患者發病原因不明。

急性發病的兩大因素：1.特異性的細菌感染，溶血性鏈球菌、凝固酶陽性的葡萄球菌、大腸桿菌。混合感染的佔80%。2.慢性消耗性疾病患者有不同程度的免疫功能下降。

壞死性筋膜炎發病急劇，感染灶很快發展成為組織的壞疽，病史常常在兩到三天之內，局部有疼痛和麻木，伴有發熱和寒顫。病人的病灶廣泛，有時呈多處性，常常有臀部向會陰下腹部和下肢蔓延，傷口切開後，皮下組織和筋膜呈鉛灰色，並有大量壞死組織，同時有膿液和氣體產生，切口下組織不出血。X光攝片有皮下積氣。

外科處理：應該儘早的，徹底的清創，反覆多次的切除壞死組織，並且深達筋膜層，於24小時之內徹底切開引流為好。術後應用雙氧水沖洗傷口，換藥，靜脈應用大劑量抗生素治療。常規應用抗厭氧菌類藥物，甲硝唑為首選，並且聯合應用抗生素為好。全身支持療法，即時糾正水電解質紊亂，低蛋白血癥，輸血及破傷風抗毒素注射。必要時使用免疫球蛋白。感染控制後，組織器官損傷嚴重者需手術植皮及整形。

三、肛瘻

源於肛腺感染而形成的肛管與肛周皮膚及肛周組織間隙內的感染性通道稱為肛瘻。肛瘻是肛周膿腫切開引流或自然潰破後的必然結果。

肛門直腸肛瘻，簡稱肛瘻，佔整個肛腸疾病的四分之一，僅次於痔，居於第二位。肛瘻是肛管直腸與皮膚之間的一種異常瘻道，一般由三部分組成，即原發內口，瘻管和外口。內口是感染源的入口，多位於肛管內側齒狀線平面的肛隱窩內。瘻管位於肛門括約肌內及皮膚下。外口就是原來膿腫潰破或切開引流的部位，常常是肛門周圍皮膚上的小結節或小洞。臨床上有內口及外口的，稱為

完全性肛瘻，若有瘻管位於肛門內、直腸壁外側的，一般稱為內瘻，這種內肛瘻較少見。

臨床上常根據瘻管所居的位置將它分為低位肛瘻和高位肛瘻。低位肛瘻約佔70%，瘻管只經過外括約肌皮下部或內括約肌下緣，內口常在齒狀線附近。高位肛瘻，瘻管位置較高。都與肛瘻直腸環接近，手術上容易損傷肛門括約肌，故比較困難。此外，有人又根據肛瘻手術時的難易程度，分為單純性肛瘻和複雜性肛瘻。單純性肛瘻常只有一個內口和一個外口，瘻管位置也不深。複雜性肛瘻，病變範圍較大，有時幾個外口與內口相通，瘻管有較多分支。另外，是指瘻管累及肛管直腸環或環以上的部位，手術治療比較複雜。

一些特殊感染的肛瘻稱為結核性肛瘻、克隆氏病肛瘻等。

一些具有特殊形態的肛瘻，如在肛門兩側都出現肛瘻而且具有互相連通的同一個內口，稱之為馬蹄形肛瘻

肛瘻的病理特點：內口、外口、瘻管。瘻管與肛提肌及肛門括約肌有著密切的關係。

本病手術前相關的專科檢查：

1、指診 瞭解瘻管及內口的信息。

2、探針檢查 用探針從肛瘻的內口或者外口探查瘻管的相關位置。

3、直腸腔內B超 通過對肛門的超聲檢查可進一步瞭解肛瘻的位置和瘻管的分支，是物理診斷的最好補充依據。

4、注入亞甲藍染色液 應用於手術中引導切開瘻管的走行，起指示作用。

5、CT及核磁 對於位於深部高位的直腸周圍膿腔感染灶發現和定位有一定價值。

6、肛門鏡 內口明確時可見到溢膿現象

7、X線造影注入攝片 用於瞭解瘻管走行與瘻內口位置。因少數人碘過敏，目前已少用。

肛瘻一經確診都需要行手術治療，手術是治療肛瘻的唯一手段。

不管哪一種類型的肛瘻，目前治療上仍以手術為主。未做手術之前的一般治療可以用消炎藥物外敷，在肛門內上坐藥或應用少量抗菌素防止感染進一步蔓延。保守治療時間不宜過長，仍需抓緊時間採取手術治療加以根治，若拖延日久，常使病變面積擴大，還可派生支管向深部組織發展，使日後手術損失範圍擴大，造成術後痛苦增加及手術上的困難。

保守治療是指暫時不能手術的患者，在帶瘻生存的同時應注意：①保持排便通暢。②便後坐浴清洗。③保持外口開放，引流通暢。④使用肛門栓劑，保持內口抗感染的外環境。⑤不宜長期保守治療，反覆發作的肛瘻長期的炎性刺激亦有發生惡變的傾向。

肛瘻手術療法主要有以下幾種

1、切開掛線療法　2、曠置引流掛線療法 3、保留肛門括約肌手術 4、肛瘻切除術

在臨床上肛瘻的手術治療有很多種方法，如切開法、掛線療法、切開掛線療法和肛瘻切除術等等。肛瘻掛線療法已經有近千年的歷史了。早在我國明代《古今醫統》中就有用掛線療法治療肛門瘻的記載。

肛瘻患者術後注意事項：

①肛瘻手術術後換藥非常重要，俗話說“三分治，七分養”，不能堅持換藥，使傷口充分開放引流，很容易形成粘連、橋形癒合。

②肛瘻本身存在複雜性，換藥時隨時發現問題，隨時修理，加速傷口癒合。

③大範圍肛瘻手術，術後應注意營養補充。

幾種特殊的肛瘻

　1、結核性肛瘻 2、直腸陰道瘻和直腸尿道瘻這種複雜性瘻管有先天性和後天性兩種因素。

先天性因素 指胎兒直腸尿道膈或直腸陰道膈未發育，或者因為肛門閉鎖，胎兒出生後發生直腸陰道間或直腸尿道間的感染、潰破使管腔相通所致。

後天性因素：

①直腸會陰的膿腫

， ②手術失誤造成 ③外傷及暴力 ④患腫瘤

3、因直腸肛門克隆氏病引起的肛瘻 4、癌性肛瘻

術後護理

患者本身應該做到以下幾點：1、積極配合醫生的治療，努力克服手術後換藥的緊張和恐懼心理。2、每次排便後要將傷口上的糞渣及分泌物清洗乾淨。3、按時上藥，養成上藥前排便的習慣，以保證藥條對於傷口的作用時間。4、及時地將傷口疼痛情況、分泌物多少，及個人感染告訴醫生，並應努力支持醫生對傷口所作的處理和配合協助換藥。

肛瘻手術後肛門周圍潮溼的原因

這與肛瘻手術時切斷括約肌造成的大便失禁的情況是完全不同的。隨著時間的延長，一般待半年至一年以後，傷口瘢痕軟化，肛門收縮閉合的功能好轉，分泌物就不會滲出來了，肛門潮溼的症狀也就自然消失了。因此，在手術後的恢復階段，仍主張病人加強肛門括約肌功能的鍛鍊。有規律的生活和排便，同時配合應用一些抗炎藥物和藥膏，或內服補中益氣丸，並不斷保持肛門局部衛生，經過功能鍛鍊和適當的治療，是完全可以恢復正常的。

肛瘻手術與肛門失禁

臨床上施行痔、瘻等肛門手術時，偶爾對於肛門括約肌組織有輕微的刺激和損傷，或者手術範圍涉及到了位於直腸下段粘膜上的容積感受器，可以在手術後使肛門功能發生一時性的功能障礙，個別病人術後感到肛門不適或忍便能力降低，偶爾還有排便急迫感。我們說，由於肛門括約肌沒有嚴重的損傷，這種症狀在術後恢復期隨著肛門功能鍛鍊和創面瘢痕組織的逐步軟化而消失。所以肛門的一般痔瘻手術不會造成肛門失禁。