蘭陵縣人民醫院順利通過三級綜合醫院現場複審

2019年10月16日上午九點，蘭陵縣人民醫院學術報告廳內座無虛席，當評審專家組組長宣佈：蘭陵縣人民醫院現場評價成績符合三級綜合醫院標準要求，專家組予以通過時，會議室響起熱烈的掌聲。

按照山東省衛生健康委的統一部署，10月14日至16日，山東省醫院等級評審七位專家對蘭陵縣人民醫院進行了為期3天的醫院等級複審現場評審工作。

10月14日下午，評審專家組抵達醫院。臨沂市衛生健康委員會黨委副書記、副主任王愛昌，蘭陵縣縣委副書記、縣長孫偉出席彙報會並致辭，對複審專家組前來檢查指導工作表示歡迎，並簡要介紹了醫院在服務當地人民群眾和衛生及教育事業發展中做出的成績，懇請專家組予以悉心指導，幫助醫院改進工作，促進醫院實現新一輪高質量發展。蘭陵縣人民醫院院長趙啟飛做了題為《評審引領，構建醫院科學管理體系 持續改進，全面提升醫院服務能力》的工作彙報，從醫院基本情況、複審準備情況、醫院標準化建設及持續改進情況、存在的主要問題及下一步工作思路、迎評感悟等五個方面，以詳實的數據和實景圖片，彙報了醫院迎接複審及標準化建設的工作推進及取得的成效。

隨後，7個評審組的專家深入醫院各科室，通過閱讀醫院自評報告、現場查看、個案追蹤、設備設施檢查、病歷審閱、訪談醫務人員、病人家屬、考核醫護人員等方式，結合醫院工作彙報，按照綜合醫院評審標準，對醫院堅持醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療、質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理等內容進行了多維度、多層面、全方位的檢查和全面評價。以發現問題為主線，全面、系統、深入地評價了醫院對《三級綜合醫院評審標準實施細則》條款的執行落實情況。

醫療管理一組評審專家查看了醫務部、質管辦、急診科等15個科室，訪談人員約70人，檢查設備約8臺，查閱門診、運行及終末病歷約30餘份、資料50餘份。專家在檢查過程中，對全院的醫療相關規章制度、流程、醫療技術管理、臨床路徑等進行了梳理並對全院醫療質量進行督導，她對醫院職工在人員少工作任務重的情況下能夠保持良好的精神面貌、主人翁精神、服務質量、進取心、學科建設等表示了讚揚，建議醫院要按照國家標準和要求，進一步對各項制度流程進行梳理，突出核心制度的可執行性，並要全院培訓，落實執行，爭取醫院進一步發展。

醫療管理二組通過查閱資料，現場考察與考核，追蹤檢查，訪談院領導與職能部門的負責人、醫務人員、患者及家屬等多種形式，實地檢查、訪視了醫務部、檢驗科、CT室、放射科等16個科室。訪談分管副院長、職能部門和科室主任、醫護人員65人次。查看大型設備、儀器25臺，考核心肺復甦、急性溶血、絕對計量檢測5人次，查看了病歷、資料40餘份，對蘭陵縣人民醫院相關的醫療122個條款進行了現場評價。專家在評審過程中重點肯定了醫院發展的亮點優勢，認為醫院領導高度重視醫院標準化建設工作，且重視員工的個人防護工作，放射人員放射防護檔案與健康檔案完整，個人放射劑量監測數據和超標原因分析準確，改進措施落實到位。此外醫院重視中醫學科建設，中醫科開展治未病，重視保健養生，開展“三伏貼”、“三九貼”治療，並能為患者發放“玉屏風香囊”以提高免疫力、治未病，得到患者的認可，達到良好的社會影響，同時在評審過程中專家也對醫院流程制度等方面提出了寶貴的意見和建議。

護理管理組評審專家在現場評價中，採取查閱資料、現場訪視、操作考核、模擬演練和個案追蹤等方法，查閱了管理部門和臨床科室的相關資料，現場訪視了護理部、醫務科、麻醉手術室19個科室和部門，訪談分管院長、護理部主任、副主任、科室主任、護士長、醫護人員等共計121人，患者及家屬23人；查看儀器設備36臺、考核護理人員操作4項；現場演練3場次；查看病歷16份；質控資料50餘份、患者交接記錄12例，追蹤不良事件18例。在評審過程中，專家重點肯定了醫院在護理標準化建設工作、護理人員工作態度以及護理質量與安全的監管工作方面的成績，表示該院護理工作在穩步上升之中。鼓勵醫院護理工作繼續發揚優勢，改正不足，使醫院各項工作進一步發展。

綜合管理一組評審專家對堅持醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫院管理等122個條款進行了現場評價。通過查閱《蘭陵縣人民醫院評審自評報告》、現場訪談、查閱資料、現場演練、個案追蹤、系統追蹤等形式，對醫院辦公室、醫務部等20個科室進行了現場評價，總計訪談提問書記、業務院長、職能部門、臨床科室、患者及家屬86人次，組織了停水停電、門診病人猝死、暴力傷醫、火災演練等7次；抽查病歷6人份；抽查除顫儀、人體機能分析儀、超聲波康復機、體重秤等5臺。並將現場檢查中發現的主要亮點、存在的問題和整改建議進行了逐一反饋。

綜合管理二組對檢驗科化學危險品管理、信息與圖書管理、財務與價格管理、後勤保障管理、醫學裝備管理等61項條款進行了現場評審。醫院重視財務管理，在實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制下，建立了財務規章制度，對醫院發生的財務收支活動進行了統一管理；信息化建設，初步建立了臨床數據中心CDR、患者主索引管理系統EMPI、主數據管理、對外數據服務管理系統、HIE平臺監控系統等信息集成平臺；同時醫院在美化就醫環境、優化服務流程，不斷改善就醫感受方面做了大量工作，獲得評審專家的好評和肯定。專家建議醫院要進一步加強管理人員的管理知識教育和技能培訓，建議醫院採取“請進來、走出去”辦法，提高管理人員的綜合素質，同時引導管理人員積極利用管理工具，分析醫院存在的問題，並提出解決辦法，不斷提升醫院管理水平。

院感組針對醫院感染管理、病理管理及其他共84個條款進行了現場評價，先後走訪了血液淨化科、重症監護室、口腔科門診等17個科室，訪談科主任、護士長、醫生、護士、保潔及工勤人員共計114 人次。評審專家認為醫院重視醫院感染管理工作，醫院感染管理組織架構健全，醫院感染管理科專職人員認真履職，定期召開相關問題專題會議並尋求解決方案，較充分發揮醫院感染管理委員會作用。科室認真落實醫院感染管理制度，終末消毒措施落實到位，危化品基數管理及使用較規範。接下來的工作中，更要充分調動和發揮科室主任的管理主觀能動性，保證科室一級質控質量,全面梳理醫院感染安全隱患，建立有效溝通機制，全面落實醫院感染防措施，確保醫療質量和病人安全，使得各項工作質量得以可持續發展。

藥事組通過聽取彙報、查閱資料，現場查看、訪談等形式，運用系統追蹤與個案追蹤的檢查方法，針對藥事和藥物使用管理與持續改進全部條款，患者安全、手術治療管理與持續改進、疼痛治療管理與持續改進等部分條款共54項進行了現場評審。現場訪視了急診科 、CT室等23個部門及科室，訪談職能部門管理人員及醫務人員69人次,患者及家屬2名，檢查麻精藥品保險櫃6臺，搶救車6個，冰箱6臺，檢查運行病歷3份，門急診處方100餘張，麻精處方50餘張，用藥醫囑單10張。在評審過程中，專家重點肯定了醫院的工作態度，表示醫院領導重視藥事管理與藥物治療工作，認為藥事管理體系和工作機制、藥事管理相關制度、藥品管理和使用的相關規定為規範醫院藥品使用和管理工作提供了基本保障。同時，也為我院下一步的整改提出了寶貴的建議，要求相關人員繼續完善醫院藥事管理相關工作，爭取更大進步。

反饋會上，蘭陵縣人民醫院院長趙啟飛代表醫院表態發言，他首先代表醫院全體幹部職工，對評審專家的辛勤付出表示衷心感謝。他表示，通過三級綜合醫院等級複審現場評審不是終點，而是醫院新徵程的起點，醫院全體職工將繼續堅持“以評促建，以評促改，評建並舉，重在內涵”的理念，對照問題和不足，狠抓整改和落實，以更高標準和更嚴要求，全面加強公立醫院公益性，以人民的健康為中心，不忘初心，鼓足幹勁，加快推進高水平醫院建設，以高尚的醫德和精湛的醫術造福百姓，努力建設魯南蘇北區域醫療中心，續寫醫院更加輝煌的新篇章。蘭陵縣人民醫院政府副縣長周東峰代表縣委、縣政府對專家組的辛勤工作、悉心指導表示衷心感謝，對蘭陵縣人民醫院順利通過三級綜合醫院等級複審現場評審表示祝賀。他同時要求蘭陵縣人民醫院要針對專家提出的問題，抓緊制訂整改措施，組織實施並做到舉一反三。要借醫院評審的契機，強化質量與安全管理，持續改進工作，為百姓的健康做出更大的貢獻。