胡大一大夫
●醫生應該坐下來想清楚：你所採用的醫療手段會給患者和社會帶來什麼？如果這個問題想不清楚，而是把價值認定為高難技術的開展、職稱的晉升，那麼這是對社會不負責任。
●現在很多醫生都養成了一種慣性思維，看到患者後老想著能運用什麼技術。醫生必須謹記，千萬不要在患者身上做不需要的事情，反過來想想患者需要什麼，把該做的做好。
●與學習、掌握、研發技術相比，醫生更重要的任務是促進和推動那些成熟的、有證據的、可能實現價值的技術到達有需要的患者。
當今的醫學問題出在目的上，而不是手段和方法
今天，我想結合自己50多年的學醫從醫經歷（從1965年至今51年）和大家一起討論“理解醫學，當合格的醫生”這個問題。我認為，醫學的目的在很長一段時間裡出現了迷失，價值體系也出現了混亂。近年來，社會上流行著一種認識：學醫，當醫生，就是等人得病，然後給人治病。因而引發了一種怪象：醫生坐堂行醫，老百姓只有等到身體不適時才想到去醫院。來自醫患雙方的等待使健康得不到很好的預防。再加上近年來醫療體制中的趨利性誘導，醫院和科室都在攀比收入，導致了過度醫療等問題，也進一步加劇了醫學目的的迷失。
世界衛生組織早就發出警示：“錯誤的醫學目的必然會導致醫學知識和技術的不恰當使用。當今的醫學問題出在目的上，而不是手段和方法。”時時考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫學的真正目的，也是醫生的價值所在。醫生治病固然重要，但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫學是充滿人文內涵的學科。我認為醫生的人文素養主要體現在兩方面：一是要有同情心，每天面對飽受疾病折磨的患者，假如沒有強烈的同情心，我們就不可能認真地關愛和救治患者；二是要有責任感，古語有云：不為良相、便為良醫，社會上有很多種職業，但只有醫生這個職業是可以和良相相提並論的，就是因為它體現出的社會責任感。
只有以預防疾病和促進健康為首要目的的醫學才是可持續發展的醫學，才是公平公正的醫學。回顧過去的二三十年，以心血管專業為例，大家把主要的人力、物力、精力都用在了攀比支架數目和搭橋數目上，卻忽視了對於心血管疾病的預防。美國心臟協會做了一個生動的比喻：心血管疾病好比一條氾濫成災的河流，患者就是落水者。心血管專科醫生為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進器具，同時不分晝夜地苦練打撈本領。結果卻事與願違，多數落水者沒等打撈上來就死了，即便幸運地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來越多。不知道大家是否想到一個淺顯的道理：為什麼不到上游去植樹造林、築堤修壩，預防河流的泛濫？在臨床實踐中，我們應該把研究重點放在上游預防，而不是把所有的精力放在研究支架、搭橋等方面。
當我們推廣某種藥物或者治療方式時，要看它能不能讓患者活得更久、活得更好
理解醫學的一個層面是要知道“人為什麼會得病，怎樣預防和控制疾病”。在這裡，有另外一個觀念需要被糾正——過度關注甚至迷信生物技術，忽略了疾病發生、發展的社會因素和心理因素。單一的生物技術難以維護人們的健康，我們不能過度依賴它。
我為什麼一直推動雙心醫學的發展？
就是想呼籲心血管專科醫生要高度注意因為胸悶、氣短、胸疼來就診的患者。當我們不能用心血管學科的專業知識加以解釋時，一定要考慮精神和心理因素，看看患者有沒有焦慮、驚恐、抑鬱的情緒。如果醫生不能從更廣闊的視野來了解和理解疾病，那麼我們在利用現代化、高成本的生物技術治療患者的軀體疾病時，也不經意間製造了大量精神心理創傷，即所謂的醫源性疾病。
理解醫學的另一個層面是“走出傳統經驗醫學模式，走向循證醫學和價值醫學”。我認為，傳統醫學是根據經驗用一種藥物治療某種表象，忽視了疾病的本質和患者的預後。而“走向循證醫學”意味著：當我們推廣某種藥物或者治療方式時，要看它與傳統治療相比，能不能讓患者活得更久、活得更好，不但要延長壽命，還要提高生活質量，改善預後。
醫生的職業價值和研發生物技術的價值一定要體現在讓患者和社會獲益，這就是價值醫學。什麼是價值？價值不是你能做完全閉塞性病變，他能做分叉性病變……，我認為醫生應該坐下來想清楚：你所採用的醫療手段會給患者和社會帶來什麼？如果這個問題想不清楚，而是把價值認定為高難技術的開展、職稱的晉升，那麼這是對社會不負責任。醫生不從患者利益出發，而是一味地使用高難技術，只因為它們新或者收費高，甚至只因為自己擅長，就不是一個稱職的醫生。
在治療時，醫生不能一廂情願，不能給患者強加“你要不這麼做，你就沒救”的想法。譬如近5年來，在治療心血管疾病方面，我國幾乎是100%地使用藥物支架，這是在任何一個國家都沒有看到的。藥物支架有其先進的一面，同時也有其不利的一面，比如會引起血栓。我國的支架數每年遞增30%，已經突破30萬，很快就可能成為除美國以外支架用量最多的國家，而且用的都是最貴的、存在血栓隱患的支架。那麼，做了這麼多支架後，患者身上究竟發生了什麼？是否真的提高了患者的生活質量呢？對於這些問題的探究，我們根本沒有令人信服的數據。相比之下，日本、美國、英國都有這方面的數據。美國和英國的資料表明：12%的穩定冠心病患者不需要放支架；38%的患者可做可不做，用藥就夠了；只有一半的患者確實需要放支架。類似的相關研究是我國的醫生應該正視的。
醫生在做臨床決策時，一定要站在大衛生、大健康的角度來看問題
“理解醫學，做合格醫生”很重要的一點就是做好臨床決策。當我們面對一個公共健康問題，如我國高血壓的整體防控，或者面對一位具體的高血壓患者時，我們該怎麼做，這就稱之為“臨床決策”。當下，醫生在做臨床決策時一定要跳出單純的生物技術範疇，站在大衛生、大健康的角度來看問題。
第一，醫生做臨床決策，首先要尊重患者，考慮到患者的價值取向和對治療的預期。我們醫院有一位80多歲的老教授，有穩定的心絞痛，很多醫生都勸他做搭橋或者支架，但他明確表示不願意做這些，希望接受藥物治療。這位老教授認為自己已經80多歲了，接受支架後長期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，萬一出血，風險更大。由此可見，在治療時，醫生不能一廂情願，不能給患者強加“你要不這麼做，你就沒救”的想法。
第二，醫生做臨床決策，一定要考慮到倫理和法規。現在大家特別熱衷於追求新技術，然而在一個技術尚不成熟的時候，絕對不能一哄而起，要嚴格遵守法規管理。
第三，醫生做臨床決策，要考慮到所在國家和地區的醫療保健體系，以及患者的經濟狀況。例如，西部偏遠農村的鄉村衛生院裡可能只有複方降壓片，或者國產的2~3塊錢100片的卡託普利、硝苯地平片等，不可能有北京三甲醫院藥房裡8塊錢、10塊錢一片的降壓藥。因此有些醫生說，應該禁用這類便宜藥，這種說法顯然沒有考慮到各類患者不同的醫保狀況和經濟狀況。
第四，醫生要充分考慮你所使用的藥物和技術的臨床證據，以及自己和本單位的技術水平，不打無把握之仗。
和大家分享一個案例。
某醫院院長要求醫護人員不但要鑽研專業醫學技術，還要懂經濟。早上查房時，先到出院處看看患者還剩多少錢，還夠做什麼檢查，一定要讓患者把錢花光了才能走。我認為教唆醫生做這種事情的院長是非常沒有檔次的院長。現在很多醫生都養成了一種慣性思維，看到患者後老想著能運用什麼技術。比如在體檢中心，檢查項目眼花繚亂，醫生只想著患者能支付起哪個檔次的體檢套餐，而不想想患者真正需要什麼。醫生必須謹記，千萬不要在患者身上做不需要的事情，反過來想想患者需要什麼，把該做的做好。
醫生的工作不只是研發技術，更要看技術對於患者而言有沒有價值
在前面，我強調醫生一定要有同情心，有責任感。為什麼？
因為醫生的工作不只是研發技術，更要看技術能不能給患者帶來福音。這就是醫療服務的可及性。醫生要從社會層面推動基本醫療服務的可及性，尤其是要保護貧困人群的健康權利。
如何提高醫療服務的可及性呢？
這方面最經典的案例就是貧困地區先心病患兒的救治。近些年來，先心病的救治技術突飛猛進，過去一些簡單的先心病需要開胸，現在用介入技術就能封堵；過去一些複雜的先心病，現在依靠手術就可以治療成功。但是，我國大部分等待救治的先心病患者生活在貧困農村，他們沒有完善的醫療保障，難以負擔高額的醫療費用；還有一些患者因為沒能及時發現，被誤診、漏診，延誤了治療的最佳時機。技術固然很先進，但患者也很無奈。當技術對於患者而言不可及時，技術就沒有價值。因此，與學習、掌握、研發技術相比，醫生更重要的任務是促進和推動那些成熟的、有證據的、可能實現價值的技術到達有需要的患者。
現階段，治療急性心肌梗死的生物技術非常先進，溶栓藥物的效果也受到肯定，我們還可以在導管室直接、快速地用支架開通血管挽救生命。但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能夠救治到什麼程度，取決於時間。在北京、上海、廣州這些大城市的大醫院，技術不是問題，問題是患者到達醫院的時間太晚了，不規範的急救流程浪費了大量寶貴的時間。以北京大學人民醫院為例，患者被送來後，急診室呼叫值班的二線醫生，如果被呼叫的二線醫生不是心血管專科醫生，他還要再去找心血管專科的值班醫生，然後把患者先收到監護室，最後才到導管室。這樣的流程顯然是不合理的，是在耽誤患者的時間。
要實現生物技術的救治價值，使技術到達有需要的患者，尤其要求在時間上分秒必爭時，醫院必須進行服務流程、服務模式的優化和簡化。現在更為嚴峻的現狀是，在經濟利益的驅動下，許多心肌梗死患者在院外無序流動，有的救護系統甚至捨近求遠。即便支架再好、醫生技術再熟練，也不足以使一個迫切需要救治的患者及時得到治療。
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