隨著粵港澳大灣區的建設推進，越發需要三地醫生與患者的優勢互補、合作共贏，以更好地治療、服務於腫瘤患者，爭取將港澳地區的最新醫療方案最大限度惠及大陸更多居民。在此背景下，港澳抗癌協會在香港首次發起了一場大灣區學術交流會議，會議以“免疫治療應用於第三期非小細胞肺癌”為主題展開熱烈討論。咚咚癌友圈有幸在會上採訪到香港臨床腫瘤專家區兆基主任，並將訪談內容加以彙總、整理，以期讓大陸地區的患者朋友第一時間獲取最新臨床治療知識。
肺癌在我國大陸地區一直是癌症中的“第一殺手”：發病率第一、死亡率第一。很多對癌症不瞭解的人一聽到肺癌第一反應就是：反正沒救了，放棄治療。
但是，隨著肺癌高危人群早篩慢慢普及、各種治療新技術層出不窮，肺癌的五年生存率不斷提高，有部分患者可以顯著提高不進展、不惡化以至於“治癒”的可能。
不可手術的三期（局晚期）肺癌是肺癌中特別尷尬的一類，沒有手術機會，標準治療就是根治性放化療。大部分患者還是會在治療後復發，慢慢惡化；三期又不如四期發生遠處轉移的肺癌嚴重，因而缺乏關注，二十年來一直是放化療方案作為首選。
免疫治療的加入改變了這一切，PACIFIC研究中，在不可手術的三期肺癌患者使用標準根治性放化療後，加入Durvalumab作為維持鞏固治療，將復發風險降低了一半，死亡風險降低32%，而且中位總生存期數據還沒出來，預計可以超過40個月！
在港澳抗癌協會舉辦的大灣區學術交流會議上，來自粵港澳三地的醫生專家學者，對免疫治療應用於三期肺癌的種種問題展開熱烈討論。隨著粵港澳大灣區的建設推進，越發需要三地醫生和患者的優勢互補、合作共贏，更好地治療、服務三期肺癌患者，爭取將港澳地區的最新醫療方案最大限度惠及大灣區及大陸更多居民。
我們特意採訪了來自香港港安醫院的臨床腫瘤學專家區兆基主任，為我們解答關於三期不可切肺癌放化療後再用免疫治療的相關問題。
區兆基主任
港安慈善基金癌病基金主席
Q1 您能介紹下免疫治療的機制和傳統治療有什麼不同？免疫療法停藥後可以長期持續有效甚至“治癒”嗎？
區兆基主任：之前的藥物治療，比如化療和靶向治療，針對腫瘤細胞的生長週期和基因突變來抑制消滅腫瘤細胞，相當於直接攻擊，所以耐藥會出現得更加明顯且更早。
免疫治療通過激活我們的免疫系統消滅腫瘤細胞，是借力打力，機理不同。如果免疫系統得到激活，可以持續消滅腫瘤細胞，相對來說耐藥來得更慢、療效更持久。目前臨床試驗顯示，有部分晚期、多種治療耐藥的肺癌患者，也能從免疫治療獲益，總生存期超過三年甚至五年。如果長期追蹤隨訪，有部分患者可能是有“治癒”的機會的。
Q2 晚期腫瘤患者效果都這麼好，是否免疫治療早用效果更好呢？
區兆基主任：理論上，免疫治療確實是早用更好。晚期腫瘤體積更大，轉移更多，它的腫瘤異質性也會更強，裡面不同的腫瘤細胞對治療的敏感度也不一樣，更有可能出現對免疫治療不敏感的腫瘤細胞。較早時期的話，腫瘤體積小，局部還沒擴散，異質性沒那麼強，相對來說療效會更好。
Q3 Durvalumab的PACIFIC研究把免疫療法的適用人群從四期（晚期）肺癌提前到了三期（局晚期）肺癌，這在免疫治療史上具有什麼意義？
區兆基主任：我們先說一下三期肺癌的治療。從三期到四期，也就是局晚期到晚期，腫瘤肯定是不斷變大，更難控制，重要區別在於有沒有遠端轉移。沒有出現遠端轉移，侷限在肺部的，就是三期肺癌。其中，又根據腫瘤的大小和擴散情況分為可手術和不可手術的類型。
有手術機會肯定更好，不可手術的局晚期肺癌患者在根治性同步放化療（CRT）的標準治療後，少部分患者可以平安度過三五年，但是大部分患者，約70%都會出現復發，然後病情進一步惡化，變成晚期腫瘤。二十年來，這些患者一直處於這種尷尬局面，發現沒有手術機會後就是放化療，治療結束就是默默等著病情進展，沒有其他治療手段增加腫瘤不復發的可能。
PACIFIC研究為我們帶來了新的治療理念，在放化療後，再增加Durvalumab做一年的維持治療。可以將原先標準治療的中位無進展生存期，從5.6個月顯著延長至17.2個月；18個月時的無進展生存率也有明顯提高，從26.7%提高到49.5%，可以說復發的風險降低了接近一半。
中位總生存期的統計結果還沒出來，預計超過40個月，24個月的總生存率從55.6%到66.3%，死亡風險降低了32%。
綜合來看，將免疫治療從四期肺癌提前到三期肺癌使用，生存獲益是比晚期腫瘤更好。也被寫入2019年NCCN指南一類推薦，改變了三期肺癌的推薦治療方案。
Q4 很多患者對於放化療比較恐懼，而且擔心放療導致間質性肺炎。這些三期肺癌患者，能不能跳過放化療直接使用Durvalumab治療呢？
區兆基主任：這也是現在期望很大的一個方案，但是仍需要臨床試驗數據證實。就目前的情況來說，放化療還是不可替代的。局部治療非常重要，對於沒有手術機會的三期肺癌來說，腫瘤還沒有出現遠端轉移，放療這種局部治療的加入，也會大大增加腫瘤長期控制不復發的概率。而且，現在放療的精準度越來越高，副作用也更加可控。三期肺癌來說，放化療是標準治療，而且可以改善腫瘤的免疫微環境，加上免疫治療後，可以大大提升無進展生存率和總生存率。我認為患者不應該放棄放化療，將放化療加入治療方案考慮，會放大未來“治癒”的可能。
免疫治療目前沒有證據表明在三期肺癌中單獨使用可以提高患者的總生存期。免疫治療不是一種替代，而是新的補充，醫生有更多手段可以幫助患者一同抗癌。
從我的治療經驗來說，吸菸患者更容易出現免疫性相關肺炎。對於這類炎症，沒有很好的預防方案，而且通常出現在使用免疫治療後三個月到半年，放療引起的放射性肺炎也是類似時間出現，所以沒辦法分析主要影響因素，也不能因此避免積極治療。最好通過多學科專家團隊的配合，定時監測早發現早治療。通常建議是使用免疫治療後，每個月做常規檢查，每三個月做一次肺部CT，查肺部的腫瘤變化和炎症情況。
Q5 所有不可手術的三期肺癌患者，都可以在放化療後使用Durvalumab治療嗎，比如有基因突變的患者？
區兆基主任：PACIFIC研究沒有排除EGFR這類的基因突變患者，整體來說，24個月的總生存率55.6%到66.3%，死亡風險降低了32%。具體到免疫維持治療能否延長這部分患者的總生存期，還有待後續進一步分組分析。現在NCCN指南也是沒有把這部分人群排除，一樣推薦放化療後使用免疫治療。
另一方面，靶向治療用於術前的新輔助治療和術後的輔助治療也有不少臨床試驗，但是目前還沒有達到臨床試驗終點，患者是否有生存獲益也需要後續觀察追蹤。
Q6 目前Durvalumab尚未在大陸上市，大陸地區有需求的患者可以怎樣獲取用藥呢？
區兆基主任：其他內地患者過來香港獲取新藥治療交通上可能不是太方便，可以參考其他患者來港就醫的經驗分享。我們今天提到大灣區是一個很好的契機，在共通共榮的原則下，整個大灣區都可以獲益，每個大灣區居民都應該儘可能獲得最好的藥物治療，即使所在城市沒有這種藥物。隨著高鐵和港珠澳大橋的建設，大灣區內部可以實現一個小時從一個城市到達另一個城市，沒理由可以阻止患者在這麼便利的環境中獲得更好的醫療條件。
正如區主任所說，Durvalumab的加入讓更多三期肺癌患者的“治癒”可能大大提高，而且現在大灣區居民前往香港獲取新藥治療也更加便利，沒理由讓患者繼續等待。
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Durvalumab（藥品名IMFINZI），人稱“I藥”，是一款PD-L1免疫抑制劑，用於三期不能手術的非小細胞肺癌患者放化療之後的鞏固治療，目前已在美國、歐洲、日本、香港等國家或地區獲批上市。
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