啟用“四維評價”體系，在書面、現場評價之外，強化社會評價和醫療統計信息評價。
撰稿｜健聞智庫 鄭婷婷
上海市衛生和健康發展研究中心 何達
公立醫院群雄逐鹿，“巨無霸”誕生、大醫院“虹吸效應”每每引發激烈討論；非公立醫院方興未艾，站穩腳跟的“獨角獸”屈指可數、整體群像仍是嗷嗷待哺之狀，以上可謂中國醫院現狀的寫照。
儘管國家在不同時期、從不同層面出臺了限制公立醫院規模擴張、扶持非公立醫療機構的各種政策措施，但難抑公立醫院野蠻生長之洪流，民辦醫療機構也仍將在困境中尋找出路。
近日，健聞智庫聯合上海市衛生和健康發展研究中心推出圍繞我國非公醫療的系列研究，旨在通過政策梳理、案例分析等方式，釐清公私辦醫的歷史脈絡與政策沿革，描摹發展現狀，展望未來趨勢。
系列研究的第一篇報道《僅有好勢頭遠遠不夠，支持社會辦醫更需斷腕勇氣》，此前已於4月1日發表於“八點健聞”微信公眾號。
2008年到2017年十年間，從醫院數量看，公立醫院由14309家減少至12297家，同期非公立醫院由5403家增加至18759家，目前公立醫院和非公立醫院在全國醫院總數量中的佔比約是四六開；從床位數量看，公立醫院由261萬張擴大至463.1萬張，同期非公立醫院由27.3萬張擴大至148.9萬張，在總盤子中的佔比公降民升，目前約為3：1。
本文作為第二篇，主要關注中國醫院評審制度的“前世今生”。
從時間線上看，中國醫院評審工作主要經歷了四個歷史週期，基本遵循“評審標準出臺—實行試錯調整—醞釀新標準—新標準出臺”的波狀規律。
第一階段（1989-1998）
-1989年11月，衛生部發布《關於實施醫院分級管理的通知》、《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》，標誌著醫院分級管理與醫院評審工作正式啟動。
上個世紀80年代中後期，國內部分地區開始自發搞“文明醫院評比”，各地都依不同的標價標準，效仿而行，情況較為混亂。一位早年參與制度設計的官員告訴八點健聞，當時衛生部的領導決定由國家統一標準設立評價管理體系，以總結新中國成立以來，醫院建設管理的經驗和做法。
1985年起，衛生部門的官員通過走訪學習菲律賓、澳大利亞、新西蘭、美國等國對醫院評審的做法，總結出一套可供中國參考的經驗。比如：將外國“通過、不通過、有條件通過”的做法變成國人一目瞭然的“甲乙丙”分級。
通過數年的努力，1989年出臺的文件首次明確提出建立正式、統一的醫院分級管理制度，分級管理與評審相結合。“醫院分科更專業細化了，樹立感染控制概念、與國際接軌；縮短了中國與國際幾十年的差距”。上述退休領導回憶，特別值得一提的一點，是通過一系列標準的設立，確定了醫院收費標準，提高了收費額度。
此次改革，將醫院按功能、任務劃分為一二三級，其中一級醫院是直接向社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院和衛生院，二級醫院是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院，三級醫院是向多個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上醫院。各級醫院經過評審，按照醫院分級管理標準確定為甲乙丙三等，三級醫院增設特等，共三級十等；
-1994年2月，國務院以第149 號令頒佈了《醫療機構管理條例》，該條例第 41 條明確規定：“國家實行醫院評審制度”，意味著中國醫院評審納入了法制化軌道。
這是新中國醫院管辦歷史上“從無到有”的階段，第一版分級與評審標準總結了新中國成立以來辦醫的經驗教訓，首次啟動醫院分級管理與醫院評審工作，首次明確提出建立正式、統一的醫院分級管理制度。
-1998年8月，衛生部頒佈《關於醫院評審工作的通知》，決定暫停下一步的醫院評審工作，以便“實事求是地認真總結經驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。
第二階段（1999-2010）
老辦法被叫停 新標準待出臺
-2005年3月，衛生部以“醫院管理年”為契機，頒佈了《醫院管理評價指南（試行）》，這是我國衛生行政主管部門繼1998年全國醫院評審暫停以來首次出臺的醫院評價新標準，是此後醫院加強內涵建設和衛生行政部門對醫院進行“指導、評價、檢查和監督”的依據。
-2008年5月，衛生部印發《醫院管理評價指南（2008版）》，該指南重點適用於三級綜合醫院，各省、自治區、直轄市可以根據本轄區實際情況，在該指南基礎上建立本轄區不同級別、不同類別醫院管理評價指標體系。
-2009年6月，《醫院評價標準（徵求意見稿）》公佈；同年11月，《綜合醫院評價標準（修訂稿）》和《綜合醫院評價標準實施細則（徵求意見稿）》公佈。
-2010年，《衛生部辦公廳關於加強醫療機構類別和醫院婦幼保健院級別審批管理的通知》(衛辦醫政發〔2010〕57號)指出，在醫療機構設置審批管理中，部分地方衛生行政部門未及時核定醫療機構的類別，影響了醫療機構功能任務的發揮和醫療服務的管理，部分地方衛生行政部門誤認為醫院和婦幼保健院的級別需經評審確定，因而在審批時未確定級別……對於已經取得《醫療機構執業許可證》，尚未確定類別的醫療機構和未確定級別的醫院、婦幼保健院，有關衛生行政部門應當根據上述規定在2010年6月30日前予以明確。
“醫院管理年”活動是衛生部在全國非營利性醫院開展的、旨在提高醫院醫療質量的活動，“以病人為中心，以醫療質量為核心”是該活動口號。自2005年起每年檢查評比1次、持續3年，評比滿分1200分、未達到900分者，到2008年驗收時降低醫院等級。
伴隨“醫院管理年”活動重磅登場的，則是新版醫院評審標準的徵求意見稿。我們把這個階段定義為新標準的試行修正階段，特別值得注意的，是中央開始適當下放評審權力、允許各地根據實際情況自行調整，比如西部地區條件相對落後的省市、可以適當放寬評審標準。
第三階段（2011-2014）
啟動對非公醫療機構的評級工作
-2011年4月，衛生部醫管司正式發佈了《三級綜合醫院評審標準（2011版）》（衛醫管發〔2011〕33號），與之配套《細則》的頒佈拉開了新一輪三級醫院評審大幕。
-2012年5月，衛生部發布《衛生部辦公廳關於確定社會資本舉辦醫院級別的通知》(衛辦醫政函〔2012〕452號)，特別關注了社會資本辦醫的定級問題，明確指出各地積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，要求對於未定級的社會資本舉辦的醫院，要按照規定儘快完成定級工作。
從第二階段到第三階段，醫院分級與評審工作的權力逐步下放，中央出臺的標準主要關注對象是三級綜合醫院，二級、一級的評審工作主要由各省市自行組織；同時，由於評審定級與政策、資金、技術、人才等優質資源的密切掛鉤，也催生了醫院爭級上等、舉債擴張等一系列問題。
為響應國家號召，也發揮上海衛生健康工作一直走在全國前列的排頭兵作用，上海市於2012年8月啟動對非公醫療機構的評級工作。數量多、規模小、技術服務水平低、醫療水平參差是當時非公立醫療機構的共同特點，如何設置符合實際情況的科學評價體系是重中之重。上海的主要做法包括：
1、成立由市衛生局、市衛監所和市社會醫療機構協會領導組成的市社會醫療機構星級評審委員會；
2、依據衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》、《醫院評價標準（徵求意見稿）》（2010年）、《醫院評價標準實施細則（徵求意見稿）》、《上海市綜合醫院評審標準》以及上海市各臨床質量控制中心質量管理的相關要求，並結合上海社會醫療機構的實際情況，組織修訂《上海市社會醫療機構星級評審標準》（後簡稱《標準》）；
3、明確“申報→初審→現場評審→評審委員會審核→社會公示→衛生行政部門核准”的評審流程。
以2017版的《標準》為例，針對社會資本舉辦的綜合性醫院、專科醫院、門診部、健康體檢中心、獨立醫學檢驗所、影像中心6類機構設定了完整的評審標準體系，基本做到了既結合本地醫改方案、體現“以病人為中心”的價值取向，又充分考慮不同機構的不同特點、規範管理保障質量。
總結上海的經驗教訓，作為《標準》制訂的親身參與者，中國非公立醫療機構協會副會長、上海市社會醫療機構協會會長閆東方的看法頗有借鑑意義：一是搞評審務必要避免非公醫療機構“運動式”迎評的突擊做法，二是需要更廣大社會力量、特別是患者和公眾的共同參與，三是評審標準光是反映現狀還不夠，只有對其進行適時動態調整才能跟上發展、日臻完善。
第四階段2015至今
-2015年，國家衛計委委託相關機構在保持第二版標準（2011版）主題、基本內容和體例格式“三不變”的基礎上，以“簡化、優化、日常化”為原則組織實施修訂工作，新標準不再區分專業類別。
-2015年9月，國務院辦公廳印發《關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）提出，到2020年逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度。當年全國醫院未定級的比例顯著下降，為近10年來最大幅度，未定級的醫院數量下降至 9211 家。
-2016年，國家衛計委印發《醫療質量管理辦法》，同時發佈實施臨床診療及醫療技術規範以及涵蓋醫療機構、臨床專科、重點病種及醫療技術的質量控制指標等文件，逐步建立健全醫院評價標準體系，加快頂層設計，促進醫院管理、醫療質量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。
-2019年1月，國家衛生健康委員會發布對十三屆全國人大第一次會議第7301號建議的答覆：2019醫院等級評審方向將出現調整。
目前新版標準的制定已進入最後階段。
國家衛健委在這份答覆中透露，新版評級標準將緊抓“質量”二字，相關評價標準旨在促進醫院由規模擴張型向質量效益型轉變，鼓勵醫院引入持續質量改進的科學管理方法，強調基礎質量的常態化管理，關注醫療全過程的質量安全，充分體現公立醫院的公益性。
評價方式上會出現改革，將從書面評價、現場評價、醫療統計信息評價和社會評價4個維度出發，來評定醫院的醫療服務。
書面評價是醫院根據標準和實施細則對自我管理、質量水平的審核與評定；
現場評價採用追蹤方法學，對患者在整體醫療系統內獲得的診療、護理和服務經歷進行追蹤。
醫療信息統計評價方面，將建立醫院質量監測系統（HQMS），並且目前已實現自動從住院病案首頁生成質量控制指標。通過分析300多所醫院3-5年的住院病案首頁約8000餘萬份，形成全國醫療質量控制指標基準值；通過開展疾病診斷相關分組（DRGs）分析醫療服務績效，對各省市的醫院進行評價。
社會評價方面，綜合患者和職工“雙視角”，由對醫院實施滿意度評價工作。
此外，在新標準中，還將加強信息化建設，充分發揮DRGs對醫院管理、質量管控、支付改革、績效管理等方面重要作用。一是進一步規範醫院病案首頁數據信息填寫與上報，保證填報率與正確率，真正發揮大數據分析的作用，以此為基礎創新醫院評價工作方法。二是加強醫療質量指標分析與結果利用，綜合現場評價、滿意度評價等方式，推動醫院監管的日常化、實時化，促進醫院持續改進醫療質量。加強醫院質量監測(HQMS)、疾病診斷相關分組(DRGs)等信息系統的收集、分析和運用。三是為保證第三方評價機構及其運行以及評估結果的公正性，建立對第三方評價機構的信息公開制度和社會問責制度，鼓勵社會各界共同參與到第三方評價之中，發揮外部監督作用。
注：本文由健聞智庫、上海市衛生和健康發展研究中心聯合發表。
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