導讀
中國醫改方方面面的問題和指向，都意味著其未來將在“技術突破+自由市場+行政管控”的基礎上走出一條勾兌之路。
01
新醫改十年，然而，醫療問題依然戳心。
就醫生而言，真累、真苦、真心傷。
印度醫生協會（IMA）研究發現，醫生的平均壽命59歲，遠遠低於普通人的壽命72歲，差距有13年之久。
中國醫生健康狀況同樣堪憂，夜班熬夜成常態，近8成醫生有睡眠問題，醫生猝死平均年齡只有40歲。
尤其是三甲醫院，有調查顯示，醫生一天要看100多個號，平均每週工作時長超62小時。
但即便如此，也阻擋不了醫院成為是非之地，暴力傷醫是典型體現。
以下是去年下半年暴力傷醫事件的不完全統計（可向上滑動查看錶內全部數據）：
- 7月12日，天津武警後勤學院附屬醫院47歲醫生趙軍豔在出診時被3名歹徒刺中數刀後身亡。
- 7月17日，西北婦女兒童醫院發生一起惡劣的辱醫傷醫事件。涉案人員為西安電子科技大學教授安某。
- 8月12日，廣西欽州市第一人民醫院發生了一起患者家屬毆打醫生的事件，導致三名醫生不同程度受傷。
- 9月2日，張家口萬全區醫院一女醫生無故被一男性嫌疑人在醫辦室用羊角錘襲擊頭部數下受傷。
- 9月4日，浙江省台州市某醫院一名醫生被割喉。
- 9月12日，襄陽一老人車禍醫治無效身亡 家屬情緒激動毆打醫生。
- 9月14日，甘肅省人民醫院紅古分院發生暴力傷醫事件。年過半百的老主任——中醫科主任張文海被一患者砍傷。
- 10月12日，北京大學第一醫院赫英東等三位醫生在值班工作期間，遭到患者孫某某及家屬鄭某某等三人的無端毆打。
- 12月14日上午，武漢大學中南醫院一名醫生在門診坐診期間，被人持刀刺傷。嫌疑人曾某（男，51歲，患者）跳樓自殺身亡。
最高檢報告顯示，2018年起訴暴力傷醫3202人。而這不過是醫患糾紛的冰山一角。
據《中國醫生執業狀況白皮書》的數據顯示，截至2018年1月9日，中國有66%的醫師經歷過不同程度的醫患衝突，每所醫院平均每年都要發生27起暴力傷醫事件。
醫患矛盾難以化解，且動輒以極端的方式表現出來已成常態。
可這邊醫生的處境很悲慘，那邊醫院卻又醜態百出。
先是體檢巨頭美年大健康的“假醫生”等三大違規事件被坐實；隨後青島市城陽區人民醫院因涉嫌購進使用假藥橘紅又被查；還有爆料，有病人便秘醫生開瀉藥，吃腹瀉了又開止瀉藥，更要命的是還兩藥齊吃，醫療亂象迭出。
而2018年與醫院相關的貪腐案件多達500餘件，全國已有56位醫院（衛生院）院長、副院長因貪汙、受賄等罪名被判刑。
醫院兩廂齟齬，宛如一面哈哈鏡，照盡人性百態，也泥陷混沌之中。
02
八大老問題
然而，無論是醫生難當，還是醫院亂象，醫改都難辭其咎。
從2009年4月6日“國家新醫改方案”公佈算起，新醫改已經進行十年了，卻仍舊遺留了至少八大老問題。
首當其衝的就是看病難、看病貴。
由於醫療資源缺乏且分配不均衡，大醫院“虹吸”現象明顯，預約一票難求。
再加上社會保障能力不足、長期的“以藥養醫”等體制、機制和結構性矛盾，致使“看病難、看病貴”痼疾難除。
知名專家號一號難求，協和醫院的專家號黑市上能炒到幾千元。雖然十多年來，藥品集中招標採購已“改革”、“完善”了N次，弔詭的是每次調整都會帶來藥價暴漲。每年的CPI物價指數裡，醫療費的增長都是排第一位，今年6月醫療保健漲幅居然是CPI的兩倍多。
第二，醫保有穿底風險。
據清華大學醫療服務治理研究中心的測算，中國基本醫保的資金缺口將出現在2024年。
再者，如今醫保的一線控制權在醫院手中，患者希望報銷醫保費用，醫院希望多盈利，二者一拍即合，巧立名目騙醫保。
而且，伴隨新的診療技術引入、老齡人口增加，醫療成本越來越高，會加重醫保付費的壓力。
還有過度的大病兜底政策，導致貧病患者住院“賴床”不走、小病大治，甩包袱給政府，監管漏洞致使醫保資金大量流失。
第三，醫療糾紛有增無減。
一邊是妙手回春的醫者，另一邊是希望康復的患者，雙方的共同敵人都是病魔，本是一個戰壕裡的“戰友”，可醫患暴力衝突卻頻繁爆發。
據統計，近年來我國醫療糾紛發生率每年上升20%，有的地方甚至高達40%。
醫改表面上是缺錢，實質是缺人。也正是由於醫生這一職業風險大、門檻高、報酬低，高飽和工作量“沒雙休，晚上還出診”，導致醫療行業嚴重缺乏“新鮮血液”。
據頂級醫學雜誌《柳葉刀》公佈的一項研究顯示：2005—2015年這10年間，中國有470萬醫學生畢業，而醫生總數只增加了75萬人，人才流失嚴重。特別是村醫年齡結構老化，醫生缺口達到50萬人。
第五，醫療教育弱化。
醫療供給中的關鍵元素是醫生。作為專業技術要求很強的職業，培養一名合格的醫生，至少需要十五年左右的時間，通常需要33歲之後才能在醫院得到一箇中級（主治醫師）的職稱。
現實卻是急功近利地追求利潤最大化的市場效應，加上醫生供給不足，於是就動起了縮短醫生培養週期的“歪腦筋”。
特別是在四五線城鎮，兩三年專科學習經歷“走走後門”就能進醫院，甚至沒學過醫的也能在婦產科幹孕檢。
第六，醫療腐敗。
一邊是重重禁令，一邊是醫藥雙方結成利益聯盟，左右醫藥市場。
2013年福建漳州醫腐案所有公立醫院，95%的醫生拿藥品回扣，回扣退款高達2049萬元；成都中行工業三六三醫院骨科主任劉煊文帶領的骨科團隊，為吃回扣，採用欺騙、隱瞞、恐嚇等手段把腰椎骨折採用的微創手術椎間盤鏡、鋼釘、鋼板，大量用在普通腰椎間盤突出患者身上，每年製造的重傷殘病人比大型戰役退下來的還要多，醫療腐敗頻發。
第七，過度醫療、過度用藥。
且不說，醫療服務信息不對稱，患者就是“待宰的羔羊”，醫改《實施方案》又提出，將藥佔比降至30%，耗材佔比降至20%的管控方式，無非是逼著醫院和醫生通過增加檢查項目，“加大分母”降低藥佔比的方式盈利。
還有醫院通過各種“忽悠”式手段故意拉長療程，誘惑病人多次複診，進行“深度開發”過度用藥。
儘管“後來者”民營醫院在數量上已佔據半壁江山，2017年全國公立醫院數量1.2萬個，民營醫院數量1.8萬個，佔比57%。
但受政治體系、幹部健保體系，以及國有事業編制制度的制約，民營醫院在門診人次和住院人次上僅擁有不到兩成的市場份額，“多而不強”。
國內公立醫院特別是三甲醫院則壟斷了優質的醫療資源，表現為“挾患者以令醫藥、醫保”的“三重壟斷（買方、賣方、份額）”，“一家獨大”。
03
兩個假象
顯然，從供給端來看，醫改還存在各種各樣的老問題。
而在醫療總量供給不足的情況下，互聯網醫療更像是個“花架子”。資本本身的投機性讓互聯網醫療亂象迭出。
眼下醫保無法覆蓋、相關法律法規滯後等又限制了其發展，以致部分互聯網醫療平臺淪為大型公立醫院擴張服務半徑、虹吸更多患者的工具。
但在解決溫飽問題後，如何活得更長、更健康已然成為萬眾矚目的焦點，醫改一樣影響著國民幸福指數。
從需求端來看，中國醫療市場已位居世界第二，不斷增長的老齡化群體和中產階級，以及日益增多的慢性“富貴”病，都意味著醫療行業最大的矛盾已然演化成人民日益增長的醫療服務需求與醫療資源的供給不充分、結構不平衡之間的矛盾。
只不過，上述醫改問題既有真問題，也有假問題，說到底還在於兩個假象。
偽市場
過去的醫改只是引入了一些市場機制、競爭機制，卻並未實現真正的市場化。
比如，“以藥養醫”，讓公立醫院自負盈虧，將個人收入與醫院的創收機制掛鉤，科室搞承包、醫生按處方、檢查費提成。結果醫生只顧著以開藥的方式來增加收入，未能真正體現醫務勞動與收入分配之間的關係，醫生的勞動力價值沒有真正體現。
雖然後來實踐中取消了醫院的藥品加成，但此舉只是取消了“以藥養醫院”，在醫生層面還是未變，藥品回扣照樣存在，實質還是“偽市場”經濟。
而真正的市場化是“資本准入、人才流動、公平競爭”加適度監管。
偽政府
政府看上去兜底了，實際上兜底的方向可能又錯了。
比如，醫保以行政化的政府指令為驅動，而非以醫療服務的需求為驅動，導致醫保脫離了保險專業化的基本要求，醫保費用浪費和管理不善。
再比如，以行政評級的方式倒逼大學與醫院捆綁增加評級、獲取補貼等。實際上，政府真正更多要做的是做好頂層的制度性安排和有效監管。
04
勾兌之路
以上觀之，倘若醫改服務體制不改，再多的財政投入都沒用，這也註定了破除醫改難題的一個核心將是勾兌尋找均衡點，是政府和市場界面的再調整，最終實現“保障的歸保障，市場的歸市場”。
在這個過程中，技術的變革將發揮重要的作用。
在關乎生命的醫療領域，倘若互聯網醫療的全球化，能夠讓安德森的醫生和中國某縣城的醫生一樣唾手可得，AI、數字化能量產好醫生，也將倒逼中國醫改真正實現市場化運營。
當然，技術更多解決的是救治手段問題，提高救治就醫效率，但難以化解社會機制性問題，這也意味著政府的行政之手無論在任何時候都不可能完全退出醫療領域。
只不過，中國醫改方方面面的問題和指向，都意味著其未來將在“技術突破+自由市場+行政管控”的基礎上走出一條勾兌之路。
或許再過10年，談公立改制就不再像今天這樣敏感了，因為那時候大批精英醫生都到市場上去了，公立和私立的格局和界限也就不那麼重要了。
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