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對付魔教結核菌，這些誤區不能犯！
作者 | 雲南省一院 孫丹雄
來源 | 醫學界呼吸頻道
還記得五阿哥永琪嗎？愛新覺羅·永琪，25歲就英年早逝了。死因中醫稱之為“附骨疽”，在現代醫學看來，極有可能就是骨結核。
2013年，大名鼎鼎的《新英格蘭醫學雜誌》發表了一篇文章：Metagenomic Analysis of Tuberculosis in a Mummy，翻譯過來就是：一例木乃伊結核病的宏基因組分析。英國華威大學的研究人員利用宏基因組學技術，從一個木乃伊中發現了肺結核基因組。
考古學家從新石器時代人類的骨化石和埃及4500年前的木乃伊上，就發現了脊柱結核。
結核君，你辛苦了，陪葬木乃伊幾千年！你活該陪葬！
結核，就是農村人說的：廁所裡面的石頭，又臭又硬！
結核君雖然肆虐人間幾千年，但是，我們目前仍然沒有破解其賤招的獨孤九劍。
五嶽劍派聯手，才能與之一搏，且勝負難定！
五嶽劍派：
嵩山派異煙肼：是早期殺結核菌最強者，左冷禪可不是好惹的；
華山派嶽不群，不，利福平：對半靜止狀態的C群結核菌有獨特的殺菌作用，嗯，就像嶽不群，老是想站在C位；
衡山派吡嗪酰胺：主要殺滅巨噬細胞內酸性環境中的處於半靜止狀態的B群細菌，下次考試注意了，B字母（吡）對B群細菌，一般只用2個月，正對劉正風金盆洗手；
恆山派乙胺丁醇：可抑制結核菌生長，一群打輔助站的小尼姑；
泰山派鏈黴素： 對巨噬細胞外鹼性環境中的結核菌有殺菌作用，天門道長沒有什麼存在感！
對付魔教結核菌，若單打獨鬥，就等於孤軍深入，凶多吉少！
近些年，新上任的魔教教主東方不敗，基因突變，進化成了人妖！結核菌耐藥的也越來越多，我們對其誤解也越來越深！
診斷篇
1.病理是肺結核診斷的金標準？
不對！內科學第九版，66頁：痰培養到結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB），才是金標準。
2012非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識：非結核分枝桿菌病（Non-tuberculous mycobacteria，NTM）的病理所見與結核病很難鑑別，區別在於非結核分枝桿菌病的乾酪樣壞死較少，機體組織反應較弱。
2.只有極少數肺結核，才可以查到抗酸桿菌或培養到結核菌？
也不對：不常見，但是也不少見。
2010年全國第五次結核病流行病學調查：中國活動性肺結核499萬，菌陽肺結核（痰塗片陽性，或痰培養陽性）129萬，129/499=25.85%。
全國平均水平，大約25%的肺結核可以查到抗酸桿菌或培養到結核菌！
3.抗酸陽性，就一定是肺結核？
可能性極大，但不一定是！
非結核分枝桿菌、麻風桿菌等，也會抗酸陽性。奴卡菌也具有弱抗酸性。
其他：有文獻報道，一些棒狀桿菌屬、放線菌也具有弱抗酸性；極少數的貪婪丙酸桿菌也有可能抗酸陽性；另外，陽性桿菌的崩解產物、組織切片中的異物，也可表現為抗酸陽性，從而被誤認為抗酸桿菌。
4.干擾素釋放試驗陽性就是結核，陰性就沒有結核？
陳舊性肺結核，干擾素釋放試驗也會陽性，所以假如病人做了檢查陽性，可能是以前感染過，不能證明現在肺上的病灶就是肺結核。
《γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議》：
①堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉黃分枝桿菌和胃分枝桿菌，干擾素釋放試驗也會陽性。
②干擾素釋放試驗不能用於確診或排除活動性結核病，但可以輔助診斷。
順便說一句，在臨床中，間斷可以遇到抗酸陽性，但是干擾素釋放試驗（-）的肺結核。你覺得抗酸陽性和干擾素釋放試驗，哪個準？
5.PPD陽性就是感染了結核，陰性就可以排除結核？
總體來說，一般情況下，干擾素釋放試驗比PPD貴，特異性比PPD好，不想進一步解釋！
6.干擾素釋放試驗肯定比PPD好？
《γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議》：
對於兒童，干擾素釋放試驗的敏感度並不優於PPD，且價格昂貴，不建議常規以干擾素釋放試驗替代PPD對兒童活動性結核病進行輔助診斷。我覺得：有錢除外；患焦慮症的父母除外（有些父母喜歡過度檢查以緩解焦慮）。
7.結核分枝桿菌複合群就是結核分枝桿菌？
結核分枝桿菌複合群包括：結核分枝桿菌、牛分支桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌。
8.支氣管肺泡灌洗液（BALF）抗酸染色陽性的肺結核，就是菌陽肺結核？
不對！
菌陽肺結核：痰塗片抗酸染色陽性或者培養到結核菌的肺結核。這是一個傳染病學概念，指的是傳染性強的肺結核。BALF抗酸染色陽性，是通過支氣管鏡人為干擾查到的抗酸桿菌，不是自然咳痰查到的抗酸桿菌，傳染性低，屬於菌陰肺結核。內科學，第九版，68頁。
9.菌陰肺結核患者的肺上沒有結核菌？
我竟無言以對，肺上沒有結核菌，還是肺結核嗎？哦，是誤診的肺結核。
目前的科技查不到結核菌，就等於沒有？
結核君又不是患血管炎的王林大師，可以隔空殺人、千里發功致人於死地！
結核君，你又皮了！
10.菌陰肺結核沒有傳染性？
結核君，你又調皮了！
肺結核什麼時候不是傳染病了？
傳染性小就等於沒有傳染性？
11.結核菌培養很慢，不用培養？
教材上明明寫了很多年：培養結核菌，改良羅氏固體培養法一般需要2~8周，但是BACTEC-TB 960液體培養技術，時間明顯縮短，10天就可以獲得結果，並提高陽性率10%。
結核誤診超過2個月的，不少見，早一點培養為什麼就不行？2個月後，各位在高談闊論患者是什麼病，或許檢驗科飄來一句：培養到結核菌！辯論結束！
再說了，你不培養，怎麼知道是耐藥了？
12.肺結核的診斷，主要依靠輔助檢查？
前面說了，大約75%的肺結核是菌陰肺結核，難以查到結核菌，所以，百度幫不了你，大多數的肺結核需要靠臨床醫生的經驗來診斷：結合患者的症狀、CT或胸片、支氣管鏡檢查、血常規、血沉、PCR基因檢測、PDD或干擾素釋放試驗等等，綜合分析，得出初步診斷，抗結核治療進一步驗證。
注意：影像學檢查CT或胸片，是重點！
1.耐藥肺結核非常少見？
全國第五次結核病流調：結核病年發病100萬例，其中每年新發耐多藥肺結核大約10萬！
2.耐藥2個以上就是耐多藥肺結核？
不對！
耐藥結核病化學治療指南(2009)：耐多藥(multidrug resistance，MDR)，是指體外藥敏試驗證實，至少同時對異煙肼、利福平耐藥。
效果比較好的，副作用相對少的，常見的，真的只有四種：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
但是，治療肺結核的藥物，多如牛毛，雖然效果不理想。
抗結核藥物超說明書用法專家共識：近年來的研究結果顯示，美羅培南對結核菌及耐藥結核菌均有一定的抗菌活性。
4.肺結核絕對不能用激素？
糖皮質激素可以誘發或者加重肺結核，一般不用，但是，假如結核中毒症狀嚴重者，在抗結核的情況下，可以考慮小劑量短期使用。
參考文獻：
1.趙天如, 徐東明, 楊晶, et al. 抗酸染色陽性菌的辨認與假陽性異物的識別[J]. 診斷病理學雜誌, 2003, 10(2):121-121.
2.姜清明, 屈平華, 陳茶, et al. 1株抗酸陽性丙酸桿菌的分離和鑑定[J]. 國際檢驗醫學雜誌, 2016, 37(9).
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