質量和效益問題有沒有真正被院長們重視，是當前公立醫院轉型根本中的根本。
2018年中國超過5000張床規模的醫院有11家，超過3000張床位的醫院有63家。公立醫院“野蠻”生長、“超級醫院”盛行，成為中國醫療領域廣受關注的現象。
日前在廣州舉行的2019中國醫院競爭力大會，闢出專場討論醫院如何從規模型向質量型轉變，包括鄭大一附院院長劉章鎖在內的約十位公立醫院院長，在論壇上分享了自己的實踐經驗及見解。
院長們的話鋒所及，指向一個共識：中國醫院的規模化發展有其歷史淵源及必然性。不同環境下的醫院究竟需要怎樣的規模，並無定數，關鍵是找準自己的定位和合適的規模。而當下的核心，在於醫療質量及效益的管控——最後一個主張與當下的政策導向正相契合。
2018年底，國家衛健委主任馬曉偉在提及公立醫院改革時表示，要建立現代醫院管理制度，使我國公立醫院從規模擴張型走向質量效益型，從粗放式的管理走向精細化的管理，從以基本建設硬件投入轉向以學科建設和提高職工待遇的轉變。
自2015年以來，國務院及國家衛生主管部門多次發文，要求控制公立醫院的規模，但用北京市醫改辦原主任韓曉芳在論壇中的話來說，是“怎麼控都控不下來”。
一位來自山東大學附屬醫院的管理者當場提出，這並不單純是醫院想要做大，背後還有更深層次的追求。“更深層次要解決的問題，如果不解決，衝突會一直存在。”
韓曉芳回應說，在過去行政化管理的體制下，基本上醫院的行政級別跟著醫院的規模走。規模大的，話語權也越高。這個話語權，既包括在行政管理上的話語權，也包括在業界以及學術上的話語權。而沒有話語權，就沒有影響力，學科發展不起來，人才、技術投入等等都受規模的侷限，醫院業務的發展、經濟收益都會受到影響。
回顧歷史，從頂層設計來看，中國公立醫院的規模化擴張，源自1989年國家發佈《關於實施醫院分級管理的通知》（下文稱《通知》）。此後十年，第一週期共評審醫院17708所，成為世界評審醫院最多的國家。其中，醫院級別評定的重要指標是硬件標準，尤其是床位數的設置，要求一級醫院必須要100張床位以上，三級醫院必須達到500張床位以上。
在公立醫院發展初期，規模效應帶來經濟效益，是公立醫院爭先擴張的重要原因。在中國的環境下，公立醫院雖無政府撥款，但享受減免稅收，並享有土地等政策優惠，醫院經營的成本壓力不大，擴大規模帶來的最直接結果就是效益。
浙江人民醫院黨委書記黃東勝提出，醫療的發展一定會有這個過程，“一定是從做大做強然後做精，不能倒過來。”
此外，超級醫院的誕生還與醫院所在地具體環境有關，在優質醫療資源缺乏，醫療資源分佈不平衡的人口大省，最容易誕生超級醫院。
例如鄭大一附院的所在省份河南是人口大省，全省僅擁有 24 家三甲醫院，在全國處於倒數第三位。省內大型綜合性醫院和醫療研究機構也多集中在鄭州、新鄉和洛陽等區域性中心城市，普通地市的醫療技術水平較低。與其它省會城市相比，河南省的優質醫療資源也不多。湖北武漢有38家三甲醫院，陝西西安有32家三甲醫院，而河南省會鄭州市至2018年只有17家三甲醫院。當河南當地的就醫需求在2008年左右，隨著新農合的建立井噴釋放時，人們勢必傾向於選擇當地最好的醫院就醫。
劉章鎖在會上介紹，2008年到2012年，是鄭大一附院的“做大”之路。據公開資料顯示，2008年，鄭大一附院由1860張床位，擴展到了3155張，住院病人增加了46%。到了2012年，床位數擴至5000張，一年300多萬的門診量和20餘萬人次的住院病人數，使得鄭大一附院的規模遠超華西醫院，成為國內首位。
鄭大一附院的營收也隨著規模的擴張，水漲船高。2007年擴張前，鄭大一附院的營收不足7億，擴張十年後的2017年，營收輕鬆破百億。
規模擴張帶來邊際效益遞減
經過十年的野蠻生長，部分公立醫院開始嚐到苦果。
蘇州大學附屬第一醫院院長侯建全在發言中說，醫院發展到今天，“應該說我們日子也越來越難過，不做好精細化的管理，醫院再發展下去是很難的”。
據悉，江蘇省的一組數據顯示，當地接近70%的醫院處於虧損狀態。
野蠻生長的公立醫院開始面臨精細化管理的挑戰。
徐州醫科大學附屬醫院黨委書記兼院長王人顥在管理中體驗到，當前醫院業務正面臨著規模經濟邊際效益的遞減。即模式不變的情況下，規模的繼續擴展，反而會帶來效益與效率的下降。
王人灝說，徐醫附院床位數一度直逼7000張。隨著規模的擴張，醫院技術管理的難度、幹部職工的職業倦怠愈加嚴重。徐醫附院開始兩次“砍”床位，迴歸到編制床位4500張。“一味追求規模，當人才、服務及社會環境的反饋都對公立醫院不利時，你還不主動改革，肯定要吃大虧的”。王人顥說，識時務者為俊傑。
韓曉芳提醒院長們留意，公立醫院得以擴張，是因為目前“基本醫療都是靠公立醫院，非基本醫療也是公立醫院來做供給方。”但未來公立醫院的定位一定是基本醫療服務，而民眾不同的醫療需求，需要不同層級的供給。試想未來，對公立醫院而言，“基本醫療服務還有多大的增長空間？”
另一方面，部分醫院一味擴展規模，雖然自身的經濟效益得到了較好的發展，但導致資源過分集中，老百姓看病不會去所在地的基層醫療機構，都要湧到大城市、大醫院，醫保也不勝負荷。
與會專家談到，在頂層設計上，從2015年開始，國家就出臺控制公立醫院的規模擴張。2018年國家醫保局成立之後，從控制醫療成本的角度，也對大型公立醫院的發展方向調整提出了要求。
2018年底，國務院辦公廳發佈三級公立醫院績效考核，從四個方面下發了55個考核指標，要求醫院從規模型向質量效益型轉變，從粗放性的管理走向精細化管理。
公立醫院的績效考核，是一道強力殺手鐧，它和國家的財政補助，醫保的方面的調整，重大項目的立項，行業的評審、評價，以及國家區域醫療中心以及醫學中心等關鍵項目掛鉤。
規模與質量並不必然衝突
南方醫科大學南方醫院的院長李文源在發言中說，上述55個考核指標對醫院領導來說，“壓力非常非常大。”
多位院長談到，一味縮減規模也不是公立醫院改革的重點，重點還是在於醫院結構的調整，要做好精細化管理。
復旦大學附屬華東醫院院長邵志民提出，規模與質量其實可以相輔相成，並非必然地相沖突。他說，其實規模並不可怕，如果管理中可以做到兩者兼容，是最好的。
他提出，中國的醫療市場太巨大，患者的需求非常強烈。對於中國的一些醫院來說，去規模有難度。
深夜排隊等掛號的患者。
北京醫改辦原主任韓曉芳表示，醫院的規模到底多大合適？並沒有一個絕對的數。“我覺得關鍵問題在於找準自己的定位和相應的規模。這個就跟你的技術能力、你的學科優勢、你周圍病患的人群，還有相關的支出能力等因素都高度相關”。
北京市醫院協會副會長英立平提出，在不同的階段，對規模質量應該有不同的解讀。“我個人相信，有一些醫院將來的規模會壓縮。但是呢，有一些醫院起碼在目前可以預見的3-5年內，特別是在中心大城市，其主院的床位數，加上分院區的床位數，有可能還要再擴張”。
關鍵在醫療質量把控
多位院長都異口同聲地提出，關鍵點在於質量和效益的提升和把控。
然而對鄭大一附院這樣的“巨無霸”醫院，如何轉型，如何實行精細化管理？這是與會各方關注的重點。
據劉章鎖介紹，鄭大一附院目前的編制床位是8475張床（不包含開放床位）。公開數據顯示，雖然鄭大一附院不是床位數最多的醫院，但2017年30萬住院病人，近600萬的門診量，使它成為病人數最多的醫院。
鄭大一附院之前一直被戲稱為“世界上最大鄉鎮衛生院”，指只要病人來就接受，不管輕病重病一概收治，和國家提倡的分級診療方向背道而馳。
劉章鎖說，從2012年開始，鄭大一附院即提出了做強的發展目標。2017年6月份劉章鎖上任後，在做大做強基礎上提出了新的發展戰略：“做細做優”。醫院不再擴規模，而是調整結構，從以收入為核心，轉變為以成本為核心。
在臨床醫療方面，提出“五升五降”：提升手術、三四級手術、疑難重症、新技術和專科專業專家專病佔比；降低藥佔比、耗佔比、平均住院率、成本和醫療出錯率。
2018年，河南實行醫改藥品零差價。鄭大一附院在抓質量，調結構之後，每天收入減少400萬，但員工的收入卻沒有降低。 原因何在？主要是通過做細做優等手段，對沖了零加成的衝擊，職工收入因此不降反升。
提升疑難重症的醫療水平，是鄭大一附院轉型的重要任務。劉章鎖介紹，醫院投入大筆資金，扶植各個科室進行疑難重症研究。現在鄭大一附院的ICU床位681張，佔比8%左右，在公立醫院裡排在前列。到2018年，三四級手術佔比為82.1%，疑難重症的佔比是62.65%。
浙江人民醫院黨委書記黃東勝在發言中表示，提到醫院的質量管控，首先要明確質量的範疇。
“就怕我們談到質量時，就認為是治療效果，就認為是院改，我認為不是。”他說，質量效果是毫無疑問的，但還有一個重點是患者的需求，患者需求要得到滿足，患者需求包括診療過程當中得到尊重、關愛，焦慮釋放和情感舒緩。另外質量裡面還要考慮一個成本控制。
“我這麼多年來當院長的體會，質量有沒有真正被各大醫院的院長們重視，是質量管控根本中的根本。”黃東勝表示。
王晨 |撰稿
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