為防患於未然，構築一條全面的、協同的心血管病防線，《2019年ACC/AHA心血管病一級預防指南》應運而生。
美國當地時間3月16日-18日，備受矚目的2019年美國心臟病學學會（ACC）科學年會在新奧爾良隆重舉行，來自全球各地心血管領域的專家學者濟濟一堂，共享心血管病學的學術盛宴。
當地時間3月17日下午，ACC聯合美國心臟協會（AHA）發佈了此次大會上的唯一重磅指南——《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》（下文簡稱“新指南”），同步刊載於《美國心臟病學會雜誌（JACC）》和《循環（Circulation）》雜誌。
圖1、圖2：《JACC》和《Circulation》雜誌刊登最新美國心血管疾病一級預防新指南
新指南10大要點總結，一睹為快！
在美國，三分之一的死亡是由心血管疾病（CVD）引起的，CVD仍然是美國男性和女性的最主要死亡原因，因此ACC/AHA制定該指南，旨在為預防心血管疾病提供全面而實用的建議。
新指南涵蓋了CVD一級預防的相關內容，針對飲食、運動、控煙以及其他CVD相關危險因素等方面給出了重要指示，為CVD的預防提供了堅實有力的保障和指導。其中，引人關注的是，該指南
再次強調了他汀在CVD一級預防中不可替代的基石地位。1. 預防動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房顫動最重要的方法，是提倡終生的健康生活方式。
2. 基於團隊的醫療方法是預防心血管疾病的有效策略。臨床醫生應評估影響個體健康的社會決定因素，以便為治療決策提供信息。
3. 年齡在40~75歲且正在接受心血管疾病預防評估的成年人，在開始藥物治療（如降壓治療、他汀類藥物或阿司匹林）之前，應接受10年ASCVD風險評估，並進行臨床醫生與患者之間的風險討論。無論是否存在其他風險增強因素，都有助於指導對特定個體進行預防性干預的決策，冠狀動脈鈣化掃描也是如此。
4. 所有成年人都應攝入健康的飲食，增加蔬菜、水果、堅果、全穀物、魚類的攝入，並儘量減少反式脂肪、加工肉類、精製碳水化合物和含糖飲料的攝入。對於超重和肥胖的成年人，建議通過諮詢和限制熱量的方式來實現和保持減重。
5. 成年人每週應至少進行150分鐘的中等強度體力活動或75分鐘的劇烈體力活動。
6. 對於患有2型糖尿病的成年人來說，改變生活方式（如改善飲食習慣和實現運動）的建議是至關重要的。如果需要藥物治療，二甲雙胍是一線治療，然後考慮鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑。
7. 每次健康檢查時都應對所有成年人進行菸草使用評估，應幫助那些使用菸草的人，並強烈建議他們戒菸。
8. 由於缺乏淨獲益，阿司匹林不常用於ASCVD的常規一級預防。
9. 對於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高（≥190 mg/dL）、年齡在40~75歲的糖尿病患者，以及經臨床醫生與患者風險討論後確定有足夠高ASCVD風險的患者，他汀類藥物治療是一級預防的一線治療方案。
10. 建議對所有血壓升高或高血壓的成年人進行非藥物干預。對於需要藥物治療的患者，目標血壓一般應<130/80 mmHg。
不可動搖！
他汀在ASCVD一級預防中的基石地位
眾所周知，他汀作為ASCVD的二級預防藥物可有效降低總死亡率和致殘率。然而預防勝於治療。那麼，他汀在ASCVD的一級預防中是否能夠同樣起到積極作用呢？
對此，新指南迴顧了血脂管理領域最新臨床研究，延續了《2018AHA/ACC膽固醇指南》的建議，旗幟鮮明地表示：對於LDL-C≥190 mg/dL、年齡在40~75歲的糖尿病患者，以及ASCVD風險升高的患者，他汀是一級預防的一線治療方案。而這一推薦已得到越來越多的大規模隨機對照試驗所驗證。
WOSCOPS研究[1]是第一個他汀用於冠心病一級預防的隨機雙盲研究。其5年隨訪結果顯示，他汀可使非致命性心肌梗死或心血管死亡風險降低 31%。20年隨訪結果顯示，他汀可使冠心病死亡率下降 27%，全因死亡率下降13%。
一項系統性回顧分析[2]，彙總了19項隨機對照試驗，結果顯示，在無ASCVD的40-75歲人群中，他汀可降低全因死亡率（RR=0.86，95% CI 0.80-0.93）、心血管病死亡率（RR=0.69，95% CI 0.54-0.88）、缺血性卒中（RR=0.71，95% CI 0.62-0.82）和心梗發生率（RR=0.64，95% CI 0.57-0.71）。
循證證據充足，降脂治療優選瑞舒伐他汀
新指南明確表示他汀是ASCVD一級預防的一線治療方案。因此，在臨床實踐中我們應優先選擇循證證據更充分、降脂效能更高、安全性更好的他汀長期治療，以期為患者帶來更為安全的獲益。
STELLAR研究[3]是一項包含多個他汀的平行多中心研究，其結果顯示，瑞舒伐他汀（10-40 mg/d）可使LDL-C降低55%-65%，而阿託伐他汀（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）對LDL-C的降幅分別為40%-50%、30%-40%、20%-30%。
可以看出，瑞舒伐他汀具有卓越的降脂效果，能夠有效達到新指南中對ASCVD高危患者降低LDL-C≥50%的一級預防目標。
HOPE-3研究[4]探討了他汀在心血管疾病風險中危人群中一級預防的作用，結果顯示，瑞舒伐他汀10 mg qd可以使LDL-C水平下降26%，且主要複合終點（心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中組成）發生率也顯著低於安慰劑組（3.7% vs 4.8%，P=0.002）。
而這一方面說明了中等強度瑞舒伐他汀能夠滿足新指南對ASCVD中危患者一級預防的LDL-C降幅需求，同時也能達到人們所預期的減低ASCVD事件發生率的目標。
總結
新指南強調，在健康生活方式的基礎上，對於ASCVD風險增高的患者，他汀依然是ASCVD一級預防的一線選擇。為此，在臨床實踐中我們應選擇臨床證據充分及降低LDL-C效能高的他汀，以保證LDL-C達標管理，從而使患者獲益更多。
參考文獻：
[1] Packard CJ, Ford I, Murray H, et al. Lifetime clinical and economic benefits of statin-based LDL lowering in the 20- year follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study[R]. Chicago: American Heart Association 2014 Scientific Sessions, 2014
[2] Force USPST, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Jr., Garcia FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH et al: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Jama 2016, 316(19):1997-2007.
[3] Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW, Group SS: Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). The American journal of cardiology 2003, 92(2):152-160.
[4] Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, Lopez-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A et al: Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine 2016, 374(21):2021-2031.
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