東部地區住院率低於西部；床位數增長直接刺激住院率增長。
一組簡單的數據，卻暴露出醫改進程中的痼疾。
2019年1月，發佈在著名醫學期刊《柳葉刀》上的研究顯示，中國門診率低於世界平均值，住院率卻高於世界平均值。研究指出，2016年，全球門診率為人均5.42次就診，中國5.17次；全球住院率（注：住院人數／總人口數，即每個人平均住院次數）為人均0.1次入院，中國0.14次。
中國的住院率在2008年之後急速增長。2008年，中國住院率（注：此處的住院率是指，年住院人數／年門診人數）為8.7%，2017年，增長到17.6%，十年的時間，住院率增長一倍。與之相反，從2000到2016年，美國住院率穩中有降。18歲到44歲人群中，住院率從2009年的6.7%降到5.6%。
有趣的是，中國的住院率呈現明顯的地區差異，經濟發展較好的東部地區居民年住院率最低，西部地區最高——和經濟發展水平呈反向分佈。
“住院人次僅僅是一個症狀，背後是一系列病根。”中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬說。這個症狀顯示，在制度漏洞下，醫院與患者如何為了“共同的利益”，變小病為“大病”，變門診為“住院”。
供方誘導需求
2009年，中國新一輪醫改開啟，提出了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。
但朱恆鵬開始關注一個實際的指標——住院率，試圖瞭解醫院服務量的變化。他發現，在全民醫保的浪潮裡，住院率穩步增長。到了2016年，對比了北京和全國的住院率數據後，朱恆鵬覺得情況不對了。
住院率和老齡化緊密相關，但詭異的是，新醫改7年後，全國老齡化率比北京低近8%，但住院率卻高了5.7%。朱恆鵬認為，多出來的5.7%屬於過度住院。
到了2017年，情況更加嚴重。國家衛健委發佈的《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2017年，全國住院總量比上年增加1708萬人（增長7.5%），年住院率由2016年的16.5%增加到17.6%。
中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨專門研究過住院率的問題。她利用迴歸因素分析了收入水平、在退比、人均醫療機構床位數，與住院率的相關性。得出了一個重要結論：人均醫療機構床位數是影響醫保住院率最主要因素——人均醫療機構床位數每增加1個，職工醫保住院率與居民醫保住院率分別增長11.6%和5.67%。而收入水平、人口老齡化等，與住院率的增長相關性不顯著。
仇雨臨告訴八點健聞，這表明，門診行為多是患者的自主性選擇，但住院行為的發生多數取決於醫生的選擇。因而，住院率更容易受到供方誘導需求的影響。
——此即是著名的“羅默法則”。諾貝爾經濟學獎獲得者羅默，在研究醫院費用與床位供給關係時發現，每千人床位數和每千人住院天數之間呈正相關關係。由此，提出一個關於住院率與醫療床位數之間的重要衛生經濟學理論——床位供給創造床位需求。
“公立醫院並不是床位太少，而是為了尋求規模效益，盲目擴張，致使床位太多。為了實現收支平衡，很多醫院把一些不該收入院的患者收進去了。”朱恆鵬解釋。
門診行為住院化的表現之一，是小病大治。廣州省中山市一家三甲醫院婦產科的大夫告訴八點健聞記者，以先兆流產來說，門診開的藥和住院開的藥基本一樣。但醫生還是會建議住院。“醫生是從患者角度出發，認為走門診的話，需要患者來回跑，不利於病情穩定。醫院也樂於收治小病患者，是因為醫療行政管理部門對醫院的考核，採用住院病人均次費用的指標。小病住院花費的錢不多，恰好可拉低患者平均住院費用，利於醫院考核。”
需方安全套利
住院率上升的背後，暴露的另一個問題是，我國醫療保險社會統籌和個人賬戶的統賬結合制度，設計得不合理。
國務院於1998年發佈的《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，啟動了中國的醫療保險制度改革。這一決定將職工醫保帳戶分為兩個部分：一個部分是個人賬戶，另一個是社會統籌。在職工醫保中，職工個人繳納的保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費中30%計入個人賬戶，70%計入社會統籌。
個人賬戶保門診，社會統籌保住院。也就是說，在統賬制度下，門診不可以報銷，只有住院才可以報銷。
還有一些患者為了“順帶”報銷掉一些需要自費的項目，也會主動申請住院。劉新（化名）是西北某市三甲醫院停車場的負責人，和醫院打交道比較多，認識的醫生自然也多。他有時以頭暈、乏力為由住院，把CT、心電圖、血生化檢查等打包做一遍。這樣，平常需要自費的體檢，也能享受到報銷待遇。
報銷制度不合理，兼之無有效控費手法，使得患者為了節省個人賬戶資金（這部分資金，會返回到個人的卡上，或可設法套現取出），寧願小病大治，能住院則住院，從而享受高額度的報銷；醫院方面為了增加收入、套取醫保資金，也會誘導患者住院。一些醫院頻繁出現“掛床”現象，即患者佔著床位，卻回家住。患者與醫院雙雙得益。
官方控費不力
“住院指徵不明”是仇雨臨一直強調的問題。
2009年，武漢市醫保協會制定了《住院指徵服務指南》。但全國並沒有制定統一的住院指徵標準。“醫生收住院者，需要根據疾病類型、嚴重程度等規範實行。但的確也存在業績不好的醫院，管理並不嚴格，隨便收治住院病人。”華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的一名醫生透露。
美國的情況卻不一樣。美國安德森癌症中心胸部放療臨床主任張玉蛟告訴記者，美國的住院標準和條件，有嚴格的指標。從設備到病情，一定程度上相當於國內的ICU標準。“患者在出現一些不可控的生命危險的情況下，才會住院。而且住院費用非常高昂。一個晚上大概2千美元左右，一個月的花費達到6萬美元以上。美國醫保是由保險公司買單，不符合指徵標準，保險公司不會付這個費用。”
不發達地區住院率更高
住院率的地域差異明顯。欠發達地區住院率偏高，發達地區住院相對較低。《中國衛生統計年鑑2018》數據顯示，2017年，東部地區居民年住院率為16.1%，中部為17.9%，西部高達19.6%。
“經濟發達地區，醫療水平高，社區診所多，人們更在乎身體健康。一有小病，在門診能得到儘快解決，較少出現小病拖成大病、以至於住院的情況。”仇雨臨說。數據顯示，上海人是最“嬌氣”的，年平均就診次數達到10.99次。除了上海人，浙江人和北京人也很關注建康，平均就診次數分別為10.52次和10.35次。而這幾個城市的住院率都低。
有的地方試圖加強醫保監督，來解決這個問題。成都市建立智能監控系統，通過個人醫保檔案，實時監測就診行為；烏魯木齊市公佈了《醫療保險定點醫療機構誠信管理暫行辦法》，一旦發生提供虛假疾病診斷證明、病歷等9種違規行為的，不僅會降低等級，還將予以解除醫療保險服務協議、取消其醫保服務定點機構資格。
但朱恆鵬認為，門診統籌才是解決問題的核心。門診費用納入統籌基金的報銷範圍後，患者看門診也享受報銷。北京、上海、浙江等地都實行了門診統籌制度。市民住院率很低，患者不願多住，醫生也不願接。
消息人士透露，東部發達地區的醫保沒有財政轉移支付，也就是說，不存在國家向地方財政的撥款，一旦醫保虧空，需要地方政府自己貼錢。但中西部的醫保依靠中央財政補貼，地方政府控費動力弱，鑽醫保空子的行為多。
多方協作，合理調控
住院率持續升高，背後的原因錯綜複雜。它事關患者、醫院、國家各個層面的利益。最嚴重的後果是，致使醫保承壓增加、醫療資源浪費。
仇雨臨曾提出過幾點建議。
一是，從根本上繼續推動醫療衛生體制改革，在管理體制上實行“管辦分開”，去除公立醫院的壟斷地位和行政性，真正實現醫療機構的公平競爭；合理規劃配置醫療衛生資源，合理佈局醫療服務體系，防止醫療機構、特別是大醫院的盲目擴張。
二是，從規範行業管理角度，制定常見病、多發病的住院指徵、診療操作常規，在臨床路徑中明確出、入院指徵等具體標準；鼓勵有條件的醫院推廣日間手術，建立專門的老年病、康復醫院，嘗試開展醫生多點執業等。
三是，加強醫保付費方式改革。進一步完善醫療機構總額預付、按人頭付費、DRGs等支付方式改革，合理確定不同支付方式的適用範圍；通過長期護理保險制度建立家庭病床，使老年患者在家裡得到及時的醫療照顧和生活護理。
這些舉措是否能將住院率控制在合理範圍？
“住院率是一個十分複雜的問題，多頭並舉可能會緩解不合理住院，但也不可能一蹴而就，治理是一個長期過程。”仇雨臨說。
譚卓曌|撰稿
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