腦脊液漏的修補

(1)腦脊液鼻漏修補術:術前必須認真作好漏孔的定位,確定漏口位置之後,可行患側或雙側額部骨瓣開顱,首先應通過硬腦膜外探查,按術前疑及的部位將硬膜自額竇後壁,眶頂,蝶嵴或篩板區小心分離,凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚並陷入骨折縫中,應儘量靠近顱骨分離,剔下漏孔,勿使漏口擴大,顱骨破孔處的軟組織電灼後推入骨縫內,如為竇壁則推入竇腔,再用骨蠟或醫用凝膠封閉顱骨裂口,然後,密切縫合或修補硬腦膜上的破孔,通常多用顳肌筋膜,骨膜或帽狀腱膜作為修補片,縫合務求嚴密完善,若漏口較大或經硬腦膜外有困難時,即可瓣狀切開硬腦膜,抬起額葉底部經硬腦膜下直接查尋前窩底的漏口,通常漏孔多位於篩板區,額竇後壁,鞍內或鞍旁,偶爾也可能發生在過度氣化的蝶骨大翼部,有漏孔的地方,蛛網膜與腦組織往往突向患處,局部有粘連及膠質增生,有時還可見到炎性肉芽組織,甚至有膿腫形成,在良好隔離的情況下,先將黏附在漏孔處的腦組織分離,抬起,再將漏口部炎性組織刮淨,電凝止血,漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫用膠填堵,其上再用手術區可利用的硬腦膜,腦鐮,骨膜,顳肌筋膜或帽狀腱膜,平鋪在漏口上,然後嚴密縫合或用醫用膠貼牢,壓緊,若顱底骨缺損較大,則常須經硬膜內,外探查,根據發現決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法,一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內面破口,再以較大的帶蒂顳肌及筋膜瓣於硬腦膜外面修補,以提高成功率,然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合,填堵骨缺損處,若顱骨缺損與鼻旁竇相通,則應先刮除竇內黏膜,再用肌肉塊填塞竇腔,然後粘堵骨孔,嚴密縫合傷口各層,不放引流,術後應降低顱內壓並強力抗菌治療,常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate,IBC),氰基丙烯酸甲酯,氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha)等。

(2)腦脊液耳漏修補術:術前必須查明耳漏的具體部位,由顱中窩骨折累及鼓室蓋,使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道,屬迷路外耳漏;因顱後窩骨折累及迷路,使蛛網膜下腔與中耳腔交通者,屬迷路內耳漏,兩者手術入路不同,採用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏,以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣,骨瓣基底儘量靠近顱中窩,先經硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區有無漏孔,若屬陰性即應改經硬腦膜下探查,切勿過多向顱中窩內側分離,以免損傷巖大淺神經,三叉神經,腦膜中動脈及海綿竇,發現漏孔後,封堵及修補方法已如上述,若屬巖骨後面骨折,此入路尚可兼顧顱後窩,即沿巖骨嵴後緣切開天幕,注意勿損傷巖上竇及乙狀竇,將天幕翻開即可探查巖骨後面的漏孔,其位置多在內聽道稍外側,局部常有小腦組織及蛛網膜突入,較易識別,此處漏孔較難縫補,一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵,其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定,術畢嚴密縫合頭皮各層,不放引流,術後應降低顱內壓,並強力抗菌治療,另外,對迷路內耳漏亦可經枕下入路進行巖骨後面漏孔的修補。

(3)腦脊液傷口漏(皮漏):首先應認真進行非手術治療,大力控制感染,同時在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺,或行對側腦室穿刺持續引流,或經腰穿置管引流腦脊液,調節引流量至漏口停止溢液為度,不宜過多,傷口漏處如無急性炎症,可剪除皮緣壞死部分,然後全層縫合,若有急性炎症,應清除膿液和腐朽組織,清潔消毒,繼續更換敷料,使肉芽組織健康生長,待急性炎症控制後再行次期縫合或於肉芽面上植皮消滅創面,封閉漏口。


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