一個誤診6次的病例!真相讓所有醫生炸鍋了!

三甲傳真轉載了一篇“一個被誤診6次的病例”的文章,沒想到在無數個醫生群裡炸開了鍋,有很多醫生跟我聯繫詢問這起病例的後續治療情況。其中,北京天壇醫院的一位醫生告訴我,該院的醫務處長把這起病例發在醫院的質控群裡,組織大家討論後一致認為,證據不足,有很大的問題。復旦大學附屬華山醫院神經內科趙桂憲醫生認為,這起病例在經歷6次“誤診”後,第7次診斷極有可能也是一次誤診。

為更好地為所有醫生提供一些思考和借鑑,共促提高,三甲傳真儘可能地還原這起被“誤診”病例的真相。下面三甲傳真把這起病例的來源、考證、調查及醫生群裡的討論情況逐一進行還原。

誤診病例回放——

該病例來源於2012年《求醫問藥》第11期,作者署名為楊大宇(哈爾濱,主任醫師,具體醫院不詳)。目前該雜誌已經改名為《當代醫藥論叢》。在國家新聞出版廣電總局官網上的期刊查詢裡,能查到《當代醫藥論叢》,是正規期刊,主管單位是吉林醫藥學院。

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一個誤診6次的病例!真相讓所有醫生炸鍋了!


患者,女性,今年27歲,四川成都人,於2010年11月25日19:00飯後在家中洗碗頭暈,暈時向右側傾倒,伴共濟失調(看地不平),心跳加快,全身乏力,當未出現黑蒙。因家中熱水器較老(非強排式熱水器),所以懷疑是一氧化碳中毒,當時立即跌跌撞撞出門,出門後大口呼吸後恢復,當晚患者到家附近社區醫院吸了少量常壓氧後回家休息,沒有接受任何治療。

一週後該患者下班後(大概18:30分左右)逛超市,在超市突然腦血管痙攣,全身乏力,頭暈,邁不開步子,在超市蹲下一會兒後恢復,當晚到四川華西醫院急診,急診醫生說很可能是一氧化碳中毒遲髮型腦病,建議去華西職業病醫院接受系統治療(該醫院有高壓氧艙),當晚患者回家休息,半夜心跳加快渾身冒汗致患者突然醒來,第二天早上全身非常乏力,感覺腦袋很悶,手腳抬不起來,家屬遂將其送入華西職業病醫院,該醫院醫生按照一氧化碳中毒遲髮型腦病治療,檢查頭部、頸椎核磁均正常,患者每天接受丹參、天麻注射液,糖皮質激素靜脈輸注,皮下注射B12,B6針,高壓氧上午一次下午一次,半個月患者有好轉,遂出院。

出院後患者一直感覺時常乏力、頭暈,於是再次返回華西職業病醫院,因2010年年底高壓氧艙滿,於是患者到成都市第一人民醫院住院接受高壓氧治療,每天一次,連續一個月,輔助丹參靜脈輸液。吸氧期間,患者感覺血液通暢,渾身有力,半個月後出院。

2011年3月

患者晚飯後出現乏力,看地不平,向單側傾倒,舌部突然回縮,喉肌不自主運動,遂進入四川省人民醫院住院。入院後查體,四肢鍵發射亢進,雙手霍夫曼徵陽性,踝陣攣,入院後例行常規檢查(血液學、尿檢,頭頸部核磁平掃,腦部核磁造影,24小時動態心電圖,24小時視頻腦電圖,誘發電位,肌電圖)均正常,醫院認為患者屬於植物神經紊亂,半個月後患者出院,出院帶藥奧氮平。

2011年3月底

患者持續乏力,頭暈,到四川華西醫院神經內科住院,為了完善檢查,患者接受了血液學、糞培養、尿檢、身體各部超聲檢查(心肝脾肺腎、頭頸部血管三維彩超),頭頸部核磁平掃,腦部核磁造影,心電圖,誘發電位,肌電圖、甲亢、生化、免疫全套、腰穿腦脊液檢查、電解質全套均正常,僅頸椎核磁見反弓,但沒有血管壓迫情況。未做全腦血管造影,但查體仍四肢鍵發射亢進,雙手霍夫曼徵陽性、下頜反射陽性、電測聽聽力下降、喉肌不自主運動,右Rossolimo徵陽性,Brudzinski徵陽性,患者自述神經性耳鳴。頸椎骨科醫院認為患者抑鬱症,住院5天后出院。

2011年4月初

患者重新住院入華西神經內科要求完善全腦血管造影,但因擔心輻射只做了頸部血管CT三維重建,仍未發現問題,於是出院帶藥:瑞美隆。

2011年5月

患者因喉部肌肉不自主運動被收入華西神經內科運動遺傳組,醫生診斷為喉肌張力障礙,於是給予氯硝西泮和苯海索,基因檢測未發現異常。因患者多次就醫情緒低,失眠,自殺傾向於是轉入華西心理衛生中心住院。

2011年6月

患者依然乏力,在華西心理衛生中心住院,患者拒絕承認是精神方面的疾病,但因數次就醫未果而情緒低落,醫生診斷為軀體形式障礙,給予欣百達(度洛西汀)+維生素+心理輔導,二十餘天后出院。

出院後患者仍然乏力,於是到北京宣武醫院就診,宣武醫院根據患者數次住院資料,核磁檢查否定面肌痙攣,查體會診後認為患者為抑鬱症,處方再普樂。

2011年10月

患者因全身乏力,口腔回甜,口渴而檢查血糖,發現空腹血糖5.8,糖耐量試驗11.3,存在胰島素抵抗(胰島素130.8)最終確診為糖尿病。

各科醫生討論——

各科醫生參與三甲傳真對這起病例討論如下:

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復旦大學附屬華山醫院神經內科趙桂憲醫生——

患者的最後診斷是糖尿病,就像我內分泌科同事特地打電話給我強調,這個病不能用糖尿病解釋所有的症狀。所以文中最後診斷糖尿病也可能是一個誤診診斷。

首先,按照糖尿病的診斷標準,這個患者沒有典型糖尿病症狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降),一次糖耐量試驗不能診斷為糖尿病,需改日複查確認。退一步來講,即使該患者是糖尿病,如此輕的血糖水平增高(原文中描述為“糖耐量試驗11.3”,如果餐後2小時血糖是11.3mmol/L,比正常11.1mmol/L僅僅高了0.2mmol/L),不應該導致如此嚴重的神經系統表現,也不符合糖尿病的神經系統併發症。

我們神經系統的症狀和體徵,如共濟失調,四肢腱反射(原文中是“鍵發射”)亢進,雙手霍夫曼徵陽性,踝陣攣,下頜反射陽性,右Rossolimo徵陽性,Brudzinski徵陽性?雖然文中用了一些神經系統的醫學專業術語,但也混雜著“供血不足、腦血管痙攣等”這樣口語化的詞語,我們神經系統的體徵有些是意義不大,但有些是有定位診斷價值的,一旦出現有意義的體徵,神經系統的問題是不能忽略的。

患者的每次發作時的症狀並沒有仔細做以描述,也未經分析,如頭暈,共濟失調等相對應的診斷和鑑別診斷的病史沒有描述,體徵沒有描述,既然患者診斷糖尿病,在病程中對糖尿病相關的症狀問診並不仔細,有幾次發作經過描述蜻蜓點水式,並未亮出醫學專業的化驗檢查。從文中描述我們尚無法判斷患者的診斷。另文末對患者的病情也沒有隨訪結果,患者經過控制糖尿病之後病情好轉了嗎?沒有治療後的療效觀察,缺乏說服力!


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