卒中是我國居民死亡的首要原因，同時也是世界人口的主要死因之一，具有高發病率、高複發率、高致殘率的特點，給患者帶來疾病痛苦的同時也增加了社會負擔。10月29日是世界卒中日，今年的主題是“戰勝卒中，再立人生！（Up Again After Stroke）”，可見防止缺血性卒中患者復發具有重要意義。對缺血性卒中進行規範的二級預防能夠有效降低患者的死亡或殘疾風險，其中的主要組成部分就是他汀降脂治療。
既往多項研究（ASCOT-LLA、CARDS、TNT、JUPITER等）顯示，不論是針對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）還是非CHD患者，使用他汀都可顯著降低卒中、心肌梗死等發生率。並且，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低幅度越大，持續時間越長，獲益程度也相應越大。那麼，在我國臨床實踐中，針對缺血性卒中患者應該如何合理選擇和使用他汀類藥物？為此，我們特別邀請到上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院李焰生教授和北京協和醫院徐蔚海教授，請他們就該問題為我們指點迷津。
早期、長期強化他汀治療對非心源性缺血性腦卒中或TIA患者意義重大
李焰生教授
缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）患者的二級預防，具體而言就是預防卒中的復發。那麼應何時開始啟動二級預防？首先要明確卒中的復發更易在何時發生。流行病學研究證實，在缺血性腦卒中和TIA發生之後的早期，特別是一週至一個月內，復發風險最高。同時，患者在急性發病之後，尤其是仍在住院期間，對醫生進行的用藥知識普及教育更易接受，依從性會更高。因此，二級預防需要儘早啟動。
作為卒中二級預防中的重要一環，臨床實踐中我們應該如何選擇他汀藥物？具體而言，在選擇何種他汀降低血脂方面，應注意以下兩點。
一是要有證據支持。一項針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預防的隨機對照試驗（RCT）結果顯示，強化降低膽固醇5年可使腦卒中的相對風險降低16%，與降脂幅度＜50%相比，LDL-C水平降幅超過50%的患者，其卒中復發風險顯著降低31%；LDL-C降至＜1.8mmol/L與降至≥2.6mmol/L相比，卒中再發風險降低28%且LDL-C降低幅度增加並不增加出血性卒中風險。
二是要有指南推薦。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》（以下簡稱“指南”）中指出，對於非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，或是顱內/顱外大動脈粥樣硬化性狹窄，推薦予高強度他汀類藥物長期治療。
因此，對於非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，儘早啟動強化他汀治療是有證據支持，並且在臨床中是可以常規使用的。指南中推薦意見提示，當LDL-C下降≥50％和LDL-C≤1.8 mmoL/L(70mg/dL)時，二級預防更為有效。李教授認為，在患者沒有禁忌症和經濟條件允許的前提下，儘可能早期使用能達到強化降脂作用劑量的他汀（如瑞舒伐他汀20mg）以儘快實現LDL-C達標，可以給患者帶來更多獲益，同時強化治療可以長期維持使用。
安全性是卒中二級預防中選擇何種他汀藥物的重要考量
徐蔚海教授
在卒中二級預防中使用他汀，除了療效外，大家也很關注藥物的安全性問題，比如橫紋肌溶解、肝功能損害等。整體而言，他汀的不良反應沒有那麼嚴重，發生率都很低。
近期，歐洲動脈粥樣硬化協會共識組公共識組通過檢索和彙總2000~2017年關於他汀安全性的數據，認為他汀非常安全。有臨床意義的肝酶升高僅10萬分之一；隨機研究中他汀的肌肉症狀僅0.1~0.2%。目前的證據也不支持他汀類藥物治療期間常規定期監測肝酶，因為常規檢測轉氨酶水平升高後，會讓醫生減少或停止他汀類藥物治療，從增加患者發生心血管事件的風險。此外，服用他汀可使每千例患者中額外增加1例糖尿病，但同時卻預防了5次心血管事件。目前的數據也不支持他汀對腎功能、認知、腦出血、白內障的相關性。
HOPE-3是目前中國人群參加最多的國際性研究。HOPE-3研究顯示，3691名中國患者中，瑞舒伐他汀長期（隨訪時間5.6年）使用具有理想的安全性和耐受性。幾乎沒有肌病和橫紋肌溶解的報告，未發生急性腎損傷，對新發糖尿病風險無顯著影響。因此，不要因為過度考慮用藥的安全性，反而忘記了藥物的本來用途是治療。
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