哪一個因素才是萬惡之源？
這是影響血糖控制最常見、最易排查的原因。詢問患者近期的飲食和運動有無變化。詢問時要注意溝通技巧，因為依從性差的患者可能隱瞞其飲食的控制狀況。經溝通排降此種因素。
2. 夜間發生未察覺的低血糖
凌晨 0～3 點如發生未察覺的低血糖，空腹血糖便反跳性升高，即「蘇木傑效應」，從而引起一天的血糖波動，同時，熟睡中的低血糖有危及生命之虞。如果隨意加量胰島素，無疑雪上加霜。因此對於血糖波動的患者，務必監測凌晨 3 點血糖。經檢測可除外此種因素。
3. 使用干擾血糖的藥物
引起血糖波動的藥物有兩種，即升高血糖的藥物和引起低血糖的藥物。前包括者煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β- 腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α- 干擾素等，後者包括 ACEI 類藥物、左氧氟沙星、β- 受體阻斷藥、阿司匹林、乙醇等。實踐中，務必仔細詢問患者的用藥史，以免遺漏。患者未使用此類藥物，可除外此因素。
排查了三種可能因素，其它的實驗室檢查也出來了：血常規、甲狀腺功能、凝血功能、血尿澱粉酶、肝腎功能、電解質、皮質醇及促腎上腺皮質激素節律、性激素、生長激素、腫瘤標誌物等均正常；腹部 CT 及增強核磁示胰腺未見佔位。
查血清胰島素、C 肽、胰島素和抗胰島素自身抗體（IAA），如下表：
1. 胰島功能衰竭：病程較長的 2 型糖尿病，胰島β細胞功能極度衰竭，經常出現高血糖和低血糖，血糖極不穩定，胰島素劑量的微量調整，都可能帶來血糖波動，控制困難，亦被稱為脆性糖尿病。患者血清胰島素及 C 肽水平高，沒有胰島功能衰竭的證據，可除外此因素。
2. 胰島素抵抗：胰島素抵抗也可表現為血糖波動大，頑固的低血糖發作（常發作於餐前、睡前），但常伴黑棘皮病和雄性化表現，胰島素升高幅度不會超過正常值的 10 倍，IAA 陰性，患者可除外此因素。
3. 影響血糖的其它疾病：此類因素的排查較複雜，同時隱藏極深。這些疾病引起血糖升高或者引發低血糖。
其中，引起高血糖的疾病包括三大類：①胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創傷 / 胰腺切除術後、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病等；②內分泌疾病：肢端肥大症、庫欣綜合徵、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進症、生長激素瘤等；③感染。患者無上述疾病病史及表現，相關實驗室及影像學檢查未見異常，這些疾病也不會誘發低血糖，故可除外。
引發低血糖的疾病有：①胰島素瘤：瘤體分泌大量胰島素，常發生空腹低血糖，胰島素升高幅度不會超過正常值的 10 倍，影像學檢查胰腺常有佔位表現，與患者餐前餐後均發生低血糖、血清胰島素極高等不符；②內分泌升糖激素不足所致低血糖：常見腎上腺皮質功能減退、腺垂體功能減退，患者相關激素水平正常，可除外。另外，還有酒精性、肝源性、胃部手術後和胰外腫瘤性低血糖（如肝癌、肺癌、胃腸癌等）低血糖，患者亦可除外。
IAA 陽性，血清異常升高的胰島素，還能想到什麼？
IAA 是抗胰島素抗體，可與自身胰島素結合。結合後胰島素不能發揮效應，於是造成高血糖，進一步刺激了胰島β細胞分泌胰島素，因而產生大量與抗體結合的胰島素；胰島素和 IAA 的結合，擴大了血清胰島素「儲存池」。一旦胰島素分泌減少，胰島素 -IAA 複合物發生解離，大量遊離胰島素釋放入血，引起低血糖，這種情況稱為「胰島素自身免疫綜合徵」，高血糖與低血糖常常交替出現，合併此病的糖尿病患者血糖愈加難控。
看得出來，IAA 就是萬惡之源。
它從哪裡來？這與遺傳、自身免疫缺陷、服用含巰基的藥物（如甲巰咪唑、谷胱甘肽、丙基巰嘧啶、卡託普利、α- 硫辛酸）誘發機體產生 IAA 有關。要注意，IAA 陽性也見於注射胰島素的糖尿病患者，此類患者 IAA 親和力高、不易解離，滴度低，隨時間延長逐漸下降，不造成反覆低血糖。
所以，根據餐前或餐後低血糖，未接受胰島素治療但 IAA 陽性且活性升高，OGTT 可為糖耐量減低甚至糖尿病和 / 或誘發低血糖，血清胰島素在正常上限的 10 倍以上，C 肽升高程度與之「分離」，排除胰島素瘤等後可診斷自胰島素自身免疫綜合徵；
胰島素自身免疫綜合徵呈自限性，80% 的患者 1～3 個月內可自行緩解。需少量多餐、低糖、高蛋白、高纖維飲食，去除誘因，使用糖皮質激素、免疫抑制劑或血漿置換。本例停用胰島素後，加用阿卡波糖，血糖逐漸穩定，再無低血糖，那麼本例患者能否診斷為本病？
從前述診斷標準看，患者僅僅不符合「未使用胰島素且 IAA 陽性」的條件，故診斷本病仍待考量；然而可以肯定的是，對於使用胰島素的糖尿病患者，當血糖波動不能用胰島素作用特點解釋時，勿忘尋根究底，排查各種原因，必要時檢測胰島素自身抗體及血清胰島素；如 IAA 陽性，胰島素水平極高，不妨嘗試停用胰島素及胰島素促泌劑，使用阿卡波糖、少量多餐等方案，監測血糖。
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