基本資料:
患者:嚴**,男,50歲,
身高168釐米,體重80公斤
主訴:
口乾、多飲2月。
現病史:
患者2月前無明顯誘因下出現口乾、多飲症狀,2天前在當地社區衛生院查空腹血糖約為16mmol/L,昨日來我科門診就診,查空腹血糖:13.80mmol/L,血脂:甘油三脂 2.28mmol/L,糖化血紅蛋白:11.50%,以“糖尿病,高脂血症”收住入院進一步診治。病程中飲食睡眠可,有視物模糊,有尿中泡沫增多,有體重的減輕,有雙下肢乏力,無手腳麻木,無腹瀉與便秘交替,近半年來體重減輕10斤。
既往史、家族史等:
既往體健。
一般狀況:
T:36.3℃ P78次/分 血壓:130/80mmHg,
實驗室檢查:
血糖: 9.01mmol/L,糖化血紅蛋白:11.5 %
血脂:LDL 2.57mmol/L, TC 4.32mmol/L, TG 2.14mmol/L, HDL 0.78mmol/L,
體格檢查:
T:36.3℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:130/80mmHg,神志清楚,精神可,體形中等,步入病房,查體合作,對答切題。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結未及腫大。眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙瞳孔等大等圓,光反射存在。頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,雙肺呼吸音清晰,未聞及乾溼性囉音。心界不大,心率:78次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,肝脾肋下未及,全腹未及包塊,無壓痛及反跳痛,無移動性濁音,肝腎區無叩擊痛。脊柱四肢無畸形,雙下肢無浮腫,雙下肢及雙足皮膚溫度正常,雙足背動脈搏動正常。四肢肌力、肌張力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
影像學檢查提示:
肝膽胰脾彩超示:肝實質光點增粗,考慮血吸蟲肝改變,膽、胰、脾未見明顯異常;甲狀腺彩超示:左側葉甲狀腺囊性結節,考慮膠質結節,右側葉及峽部甲狀腺未見明顯異常,雙側葉甲狀腺周邊未見明顯腫大淋巴結。
2017-07-05蕪湖市第二人民醫院空腹血糖:13.80mmol/L;血脂:甘油三脂 2.28mmol/L;糖化血紅蛋白:11.50%。
診斷:
2型糖尿病
高脂血症
動脈硬化症
肺結節
甲狀腺結節
胰島素泵強化治療控制血糖,血糖控制平穩後根據泵內劑量(基礎量16.5U,三餐前大劑量早7U 中7U 晚7U)改為甘精胰島素注射液聯合阿卡波糖片、二甲雙胍腸溶片降糖治療,並予以前列地爾注射液改善循環及硫辛酸注射液抗氧化等對症治療
患者出院時症狀情況簡述:
經積極治療後患者現血糖較前下降,無特殊不適主訴
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