導讀：《指導意見》指出，家庭醫生簽約服務主要由各類基層醫療衛生機構提供，鼓勵社會辦基層醫療機構結合實際開展適宜的簽約服務。
國家政策出手，
真正的私人家庭醫生時代來了！
新醫改以來，基層醫生大多回歸體制，大鍋飯問題和大醫院的虹吸效應，讓不少基層醫生抱怨不斷，如今基層醫生的好機會來了！
據《看醫界》獲悉，10月8日，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局公佈了《關於規範家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號 ，下稱《指導意見》）。《指導意見》指出，家庭醫生簽約服務主要由各類基層醫療衛生機構提供，鼓勵社會辦基層醫療機構結合實際開展適宜的簽約服務。
上海全科診所市場將大放開！
鼓勵社會辦醫搞基層醫療？這是什麼信號？對此，業內人士表示，這意味著政府在分級診療強基層改革過程中開始兩手抓，一手是公辦衛生院、社康中心和村衛生室，一手要靠私人診所。
以社區醫療、全科醫生在全國領先的上海為例，也充分意識到，僅僅靠政府辦的社區醫院和大醫院，無法充分調動基層醫生的積極性，無法真正吸引優質醫生資源下沉社區，無法解決基層醫療看病難難題。要想真正強基層，還是要放開基層醫療市場。
根據不久前上海市發佈的《關於推進健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市的若干意見》，引起醫療界震動，其中關於基層診所的開放政策更是引起業內人士高度關注，業內人士更是直言將對基層醫療格局產生重大影響，預示著上海全科診所市場將大放開。
關於促進家庭醫生服務市場發展方面，《意見》表示，培育與國際接軌、商業健康保險支撐的家庭醫生服務市場。支持社會力量舉辦全科診所，鼓勵發展家庭醫生集團，培育一批連鎖品牌。引導社會資本在辦公樓宇、高端園區、企事業總部、高等院校等功能社區舉辦高品質、個性化全科診所。支持具備全科醫師資質的執業醫生開辦全科診所，並實行備案制。
意見提出，支持全科診所提供家庭病床服務。將鼓勵社會辦全科診所進入社區衛生服務中心平臺的管理與支持體系，允許平臺按照有關規定，購買診所提供的家庭醫生服務。鼓勵開發覆蓋家庭醫生服務的商業健康保險產品，推廣個性化的家庭醫生服務包，支持上門診療、護理、康復等居家服務。
醫生下基層將收入更高！
那麼，醫生有沒有動力放下編制去開診所呢？近日在與一位臺灣診所老闆交流時，他坦言，在臺灣開診所多年後的醫生，與還在公立醫院的前同事和同學見面聊天，肯定是開診所的醫生掏錢，原因自然是開診所醫生的收入更高。
有多高呢？據多位在臺灣開了十幾年診所的醫生介紹，臺灣有超過5000家診所的醫生收入超過100萬人民幣，而上述臺灣醫生的太太開診所，年收入超過了200萬人民幣！人民幣哦！
這一收入可以說遠遠超過了包括臺灣地區及大陸的三甲醫院的科主任的陽光收入。
全科連鎖診所或將大爆發！
對於上海的基層醫療新政，上海一位副主任醫師級別的社區全科醫生向《看醫界》直言，如果政策上放開全科診所的基本醫保，並真正實現取消全科診所的規劃佈局限制，自己就會出來和朋友合夥開診所，而且應該會有不少資本會加速佈局連鎖全科市場佈局。
和全國的基層醫生一樣，忙於做無效的健康檔案等，心比較累，成就感也不高。而一旦市場放開，自己開診所就不一樣了，一些懂經營、服務態度好、技術水平不錯的醫生在市場上一定能夠得到更好的回報，不會過度留戀體制。
不僅如此，上海市社會醫療機構協會會長閆東方向《看醫界》表示：“上海放寬將診所診療科目設置從1個擴大到4個，這一點非常重要。幾十平方米的診所就可以開幾個科室，相當於小型門診部，大大地降低了辦醫成本。”
關於全科診所進醫保，閆東方也認為是必然的，是大勢所趨，能夠更好地促進基層醫療，方便老百姓。
上述醫生也坦言，這樣以來自己開診所就可以開全科、中醫、康復、兒科四個科室，把社區老年體檢和慢病管理服務做好，就不愁病源。
對此，業內人士表示，上全國及上海等地關於基層醫療的新政，意味著原本向社會辦醫接近封閉的基本醫療市場洞開，對於社區衛生中心、衛生站將構成一定程度的衝擊，社區如何留人將成不小的挑戰，計劃經濟制度下的基層醫療或將迎來大變局。
私人診所、家庭醫生簽約服務注意四點！
那麼，私人醫生診所在家庭醫生簽約服務中具體要注意些什麼呢？基層醫改專家、《看醫界》專欄作者徐毓才給大家結合此前下發的簽約服務文件規定給出了專業的解讀：
1、家庭醫生簽約服務存在哪些問題？
家庭醫生簽約服務是一個名副其實的舶來品。我國推行這一制度始於2016年，這一年6月6日，原國務院醫改辦、國家衛生計生委以及國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局聯合發佈了《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）並自發布之日起實施。
文件規定，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，文件明確，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等，這也被認為是簽約服務的“重點人群”。
2017年9月26日，國家衛生計生委辦公廳、國務院扶貧辦綜合司印發《關於做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2017〕928號），就做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作專門予以明確。文件要求，各地扶貧部門要與衛生計生部門對接建檔立卡農村貧困人口信息，進一步核實核准農村貧困人口中的慢病患者，並納入家庭醫生簽約服務管理，優先覆蓋高血壓、糖尿病、結核病等慢病患者，逐步擴大到全部慢病人群，力爭2017年底實現建檔立卡農村貧困人口簽約服務全覆蓋。
這就基本形成了目前家庭醫生簽約服務的三個核心指標，即一般人群家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，建檔立卡貧困人口簽約服務率達到100%。
然而，2017年12月，一場突如其來的流感，檢驗了家庭醫生簽約服務的尷尬。恰巧，媒體報道我國有超過5億人擁有家庭醫生，進一步引發了社會的廣泛關注。
這一事件之後，我們才知道，我國家家庭醫生簽約服務確實存在很多困難和問題，如家庭醫生（全科醫生）的數量不夠；簽約服務質量不高，一些基層醫療衛生機構向居民提供的簽約服務針對性不強，以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足，居民獲得感不強；部分地區家庭醫生簽約服務支持性政策還不到位，家庭醫生團隊的激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發揮；簽約服務的宣傳力度還不夠，與居民的預期存在差距等。
2、國家對家庭醫生簽約服務提出了哪些要求？
在“我國有超過5億人擁有家庭醫生”風波之後，筆者認為，至少帶來兩個效應：一是國家衛生部門在簽約服務政策中不再強調簽約率，更加註重簽約後的服務質量，二是在各級精準脫貧檢查中，特別關注家庭醫生簽約服務。因此，反饋家庭醫生簽約服務不到位不規範問題，也成為健康扶貧的通病。
這些要求集中在2018年3月29日，國家衛生健康委員會辦公廳《關於做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號）和2018年8月1日國家衛生健康委員會印發的《關於印發建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》（國衛辦基層函〔2018〕562 號）。其中規定：各地要結合服務能力及資源配置情況，實事求是、科學合理確定簽約服務的工作目標。在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變，做到簽約一人、履約一人、做實一人，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。不要盲目追求籤約率，不要層層加碼，同時要採取措施避免簽約服務數量下滑。各地衛生計生行政部門要依據扶貧部門提供的核實核准的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優先提供家庭醫生簽約服務，重點對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者開展規範管理與健康服務。
這次下發的《指導意見》更是對家庭醫生簽約服務的主體、對象和協議、服務內容、服務費、技術支撐、雙向轉診、互聯網+、管理考核、宣傳培訓等方面給予了進一步明確，希望能夠提升家庭醫生簽約服務規範化管理水平，促進家庭醫生簽約服務提質增效。
3、私人診所應該怎麼辦？
《指導意見》指出，鼓勵社會辦基層醫療機構結合實際開展適宜的簽約服務。因此，作為社會辦醫一份子的私人診所就有機會分到簽約服務一杯羹。那麼作為私人診所負責人應該做些什麼呢？
一是學習掌握國家政策對家庭醫生簽約服務的要求。這些要求，主要見於2016年6月至今的五個文件（此文前面均以提到）及分級診療制度建設的相關文件。
二是認真分析自己能夠為簽約居民提供什麼樣的服務。《指導意見》鼓勵社會辦基層醫療機構結合實際開展適宜的簽約服務，實際上就明確了私人診所你能做到能做好什麼服務就爭取什麼服務。
三是要積極努力爭取地方衛生行政管理部門的支持。2016年6月原國務院醫改辦等七部門聯合發佈的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》已經明確家庭醫生簽約服務工作由衛生計生行政部門承擔家庭醫生簽約服務工作的組織、協調職能，統一調配醫療衛生資源，加強對簽約服務行為的監管，因此，私人診所能不能被列入服務提供者必須由衛生部門統籌。
四是一旦被允許，應該切實把工作做實做好。建議：首先將所有建檔立卡貧困戶全部簽約。因為這個群體要求100%簽約並提供必要的有差別的個性化的服務。
其次解決重點人群問題。包括兩類，一類是老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等“健康”但“高危”人群，另一類是高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等“病人”群體。第三、分類施策，制定個性化服務協議，一方面制訂個性化簽約管理方案，實施普通慢病患者和高危人群分類管理。對於建檔立卡貧困人口，每人每年必須安排一次健康體檢，這是基本要求。在實施健康體檢時，按照城鄉居民健康體檢的要求製作分年齡段的不同的健康體檢套餐，其中老年人按65歲以上老年人健康體檢標準做，孕產婦結合孕產婦系統管理項目做，兒童按基本公共衛生服務項目0-6歲兒童的標準做，殘疾人按照殘疾人簽約服務規範的要求做。另一方面因病施策。嚴格按照《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案》實施管理。
五是要特別注重上下對接，左右配合。上與上級醫院及專科醫生對接，下與簽約居民搞好關係，做到貼心服務，爭取群眾滿意。左右與周邊基層簽約服務機構同行搞好分工合作。
4、最大的困難與機遇是什麼？
目前，家庭醫生簽約服務最大的問題是籤而不約，簽約而不服務或服務缺乏針對性，其根本原因不外乎兩個，一個是簽約服務的公立基層醫療機構缺人，第二個是缺乏服務費用支撐和有效的激勵機制。關於這兩點，私人診所等社會辦醫療機構同樣存在，正因為有這方面的困難，也許恰恰是社會辦醫療機構進入的機會。因此，克服困難、做細做實做好服務也許是“上位”的關鍵。除此而外，作為社會辦醫療機構還有以下幾點“優勢”。
一是藥品採購使用方面管制較少，可以自由採購，不受目錄管制；價格市場決定，可以質優價廉；能更好滿足簽約居民實際需求藥品的配送，落實好“長處方服務”，即：在保證用藥安全的前提下，可為病情穩定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥週期，原則上可開具4-8周長期處方，但應當註明理由，並告知患者關於藥品儲存、用藥指導、病情監測、不適隨診等用藥安全信息。也有利於實現與上級醫療機構用藥的無縫銜接。
二是採取更加靈活的績效管理政策，充分調動醫務人員積極性，實行按勞分配。這一點也是目前公立基層醫療衛生機構無可比擬的。
總之，家庭醫生簽約服務在我國還是一個新事物，還需要走很長的路，但作為分級診療的兩個有效抓手之一，一定不會半途而廢，現在積極介入，就如同新發行的股票一樣是原始股，一定會有較好的收益。關鍵看你是否抓住了“機遇”。
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