等級評審臨床營養部分（4.23.1.1-C3）
（徵求意見稿）
[編寫]：許 楨 阜外華中心血管病醫院
[聲明]：本材料內容和觀點，不代表各級衛生行政部門、各級行業協會/學會和所在單位，均屬個人意見，僅供同業者參考。
[聯繫]：歡迎各位同仁提問，共同交流探討；聯繫人：許楨，微信號13663832947，郵箱[email protected]，請優先以郵件、短信或微信方式聯繫
【原文】
C3.營養醫師具有執業醫師證書，具備相應的基本技能。
【應檢】
1. 主動提供營養醫師的執業醫師證書。
2. 主動提供營養醫師參加臨床營養專業/崗位培訓並考核合格的資料。
【關鍵點】
執業醫師是指：依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經註冊在醫療、預防、保健機構中執業的專業醫務人員，包括執業醫師和執業助理醫師。（出自：《中華人民共和國執業醫師法》中華人民共和國主席令第5號）
國家並無明文規定營養醫師應取得哪一類執業醫師證書，“法無禁止即可為”，因此，持有臨床、中醫（含中西醫結合）、口腔、公共衛生這四類執業醫師證書的人員均可擔任營養醫師。
同時，考慮到營養部/科的實際工作性質和內容，在選擇何類醫師擔任營養醫師的問題上，建議依次選擇：公共衛生類、臨床類、中醫類、口腔類。
選擇公衛醫師還是臨床醫師擔任營養醫師更有優勢；營養醫師的來源、處方權、職稱晉升等熱點問題，詳見討論部分。
目前法律法規和國家衛健委無明確的統一規定。
中國醫師協會2009年標準化臨床營養科設置試點工作文件《臨床營養科建設與管理指南》（試行）中對營養醫師的基本技術和技能作出要求，可參考，內容如下：
臨床營養醫師應掌握的基本技術和技能：
①掌握各種營養代謝病（包括營養失調）的病因和發病機制、營養失調或代謝障礙的分類、臨床表現以及營養診斷和營養治療的原則。
②掌握常用的營養檢測和營養狀況評價的方法及診斷意義：人體測量、人體成分分析、人體代謝率測定等；營養素水平測定（如維生素、礦物質等）、快速反應蛋白測定、淋巴細胞計數、代謝試驗（如氮平衡試驗等）、食物不耐受等生化測定；骨密度測定等影像學檢查；營養素攝入量測算等營養換算。
③掌握營養素種類、理化性質、營養治療作用、缺乏與過量的臨床表現以及不同人群營養素需要量的標準和個體化差異調整。
3. 在應檢中，“營養醫師具備相應的基本技能”的證明/判斷方法
由於時間限制，無法對營養醫師的基本技術和技能進行現場考核，可以採取下列步驟：
（1）首先查看執業醫師證書，無則一票否決。
（2）查看營養相關資格證書：全國衛生專業技術資格“營養士/師/中級”證書、中國營養學會的註冊營養師證書，均有效；公共營養師證書一般不採納。
如無以上營養相關資格證書，則查看營養醫師接受系統培訓併合格的資料/證據（如參加本省衛生行政機構組織的營養醫師專項崗位培訓並考核合格的資料、到上級醫療機構營養部/科進修的結業證明）。
（3）除了資格證書之外，還可以從院內實際工作角度考查：①是否參與了臨床營養工作；②是否有較明確的專科分工（如內分泌、腎內、腫瘤等專科營養醫師）；③是否參與日常科室的業務學習和質控。
【案例】
1.營養醫師證書示例一（公衛執業醫師+營養師）
2.營養醫師證書示例二（臨床執業醫師+註冊營養師）
【討論】（歡迎各位同仁對討論區各問題發表各自觀點）
1.選擇公衛醫師還是臨床醫師擔任營養醫師更有優勢？
①各有利弊，公衛醫師和臨床醫師均可擔任營養醫師。
②個人觀點是：從整體和長期來看，營養醫師以公衛醫師為主。
③具體內容：待今後補充。
①應屆畢業生為主，臨床科室人員轉崗為輔。
②具體內容：待今後補充。
①應授予處方權，受《執業醫師法》保護。
②一般授予限定處方權，如僅限於營養相關藥物和檢查的處方權。
③營養部/科中無論哪類醫師，均應授予處方權。
④具體內容：待今後補充。
①首選按醫師序列晉升，實在不行再按營養技師序列晉升。
②既有預防醫學專業背景，又有臨床專業背景者，首選按公衛醫師職稱晉升，次選其他醫師類別晉升。
③可以首選晉升快的類別。
④具體內容：待今後補充。
5.公衛醫師是否可以進行營養會診/多學科會診？是否可以在營養門診坐診？
①公衛醫師可以進行營養會診、多學科會診和營養門診坐診工作；受《執業醫師法》保護。
②具體內容：待今後補充。
【拓展】
1.“傷其十指不如斷其一指”——重點營養專科與專科化營養師。（摘選自《營養科19言》陳永春2011.9.6）
從理論上講，臨床營養包羅萬象，涉及到所有臨床科室，營養師要承擔各個科室的營養宣教和營養會診工作，起著不同程度的輔助作用；要求營養師既瞭解各專科疾病的臨床綜合診療方法，又要求與各專科醫護密切協作，並對數百名醫護進行有效的營養教育。
以往國內的醫學高等教育課程中缺失臨床營養部分，提高專科醫生和護士的營養認知水平是營養師的重要任務；三級醫院評審細則中有明確要求——營養科為臨床醫護人員提供臨床營養學信息。
按上述工作要求，應按150:1的床位比配備營養師，但現實是營養師數量和素質參差不齊，很難達到150:1的標準配比，往往是500:1甚至1000:1；通常一所大型醫院會有3~6名營養師，能起到關鍵作用的又只1~2名，其他多是轉崗人員或因病等閒置的人員，於是營養師就成為了“萬金油”，各臨床科室的患者都處理，長期以往，專業上不突出，連續工作三、四十年也很難打開局面，成為該領域的專家。
當一名營養師同時開展多病種的營養治療時，一則難以熟悉多種疾病的綜合診療，二則難以，與之建立較默契的關係。這也是為什麼多個國家都採取（我國衛生部也強調）營養師與床位比要保證在150:1，唯此才能實現營養師與有限的醫護建立起工作上的密切關係。
建議各臨床營養師應選定一個重點專科作為自己的專業方向。在筆者所在的醫院裡，每一名營養師都有自己的專科方向，分別有神經內科、神經外科、內分泌科臨床專科營養師，儘管他們比較年輕，學歷層次不是很高，但他們日常面對的醫護不超過30位，涉及到的病種有限，適度收窄工作範圍，集中精力重點突破，使得工作開展比較順利，工作效率較其他未分專科的營養師要高。
萬法同一理。許多成功將領都有類似的表達：“傷其十指不如斷其一指”；不打“陣地戰”，而打“殲滅戰”。營養師也是如此，與其“塗萬金油”式的服務全部臨床醫生，不如服務好一兩個臨床科室的幾名醫生。臺灣地區的營養科營養師也是分專科的，一個營養師負責1-3個科室，這3個科室也有重點之分，一個重點2個次要。
任何一個專業發展到極致就剩下兩個詞：“藝術、政治”。當一名醫務工作者的水平達到了成熟，工作將藝術化；營養師想盡快成熟，專科化是必要的前提。
2. 某同行提問：
請幫公衛醫師呼籲一下，我是臨床營養專業，但持證是公衛醫師，有些醫院規定公衛醫師不能參與多學科會診和門診工作，請問這樣合理嗎？這些是我的專長啊!我們是五年制，其中一年是臨床實習，好多同學都是臨床醫生。請務必界定清楚公衛醫生是否可參與多學科會診提供營養建議。並把它規定好，以免受到歧視。
答覆：
①臨床營養專業畢業生持公衛醫師執業證書是正確的。
②有些醫院規定公衛醫師不能參與多學科會診和門診工作，既不合理，也不合法，違反《執業醫師法》；無論衛生執業或是衛生管理，均需要學法、普法和依法。
③臨床營養是個薄弱學科，短時間內國家衛生行政部門無法出臺系列文件，詳盡的界定臨床營養各個細節工作（如哪類醫師可以參與營養會診、營養門診等），但我們可以依託《執業醫師法》等現有的法律法規來執業和管理。
即便在學科薄弱和錯綜複雜的醫療環境下，許多同行依然做出了優秀成績，由此可見，立足當下，做好自己的本職工作是王道。
【參考文獻】
1. 《中華人民共和國執業醫師法》（中華人民共和國主席令第5號）
2. 《臨床營養科建設與管理指南》（試行）中國醫師協會2009年11月
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