罕見的肺栓塞病例。可怕的是，這種栓子也許就在你我身邊，更可怕的是，你還不知道它的危險。
原文：
全麻過程中出現的肺栓塞很特別，在出現突發的呼吸循環衰竭前毫無徵兆。
除了常見的危險因素，外科造成的血管損傷是術中肺栓塞一個重要的誘因，血管的破口為空氣、脂肪、骨髓、腫瘤等異物進入循環提供了入口。
圖A 患者的病理圖片
這是一例開顱顱內腫瘤切除術的患者，術中發生了循環衰竭。雖經全力搶救，但還是遺憾死亡了。
造成循環衰竭的原因一直沒有搞清楚，直到術後的肺血管的病理檢查發現了圖A的情況。
圖中肺血管內可見栓子（箭頭所示），栓子中發現了不明異物（▲所示）。
異物的鏡下外觀與一種止血材料類似，它的名字叫做thrombin–gelatin hemostatic matrix，也被叫做“流體明膠”或者“止血明膠”（圖B）。
據外科醫生事後回憶，患者出現循環衰竭的情況，是在他們在出血部位表面使用了這種止血材料後不久。
這名患者術中死亡的原因最後被認定為止血材料造成的肺栓塞，以及繼發的右心衰竭和凝血功能障礙。
看完這個病例，三金感慨良多。雖為麻醉醫生，但還是有一定的外科基本功。依稀記得，當年外科基本操作的課堂上，教員在講術中止血的時候，主要的方法有鉗夾、壓迫、單純結紮、縫合結紮、電凝等。
這些年來，隨著技術的進步，還有一種神奇的止血方法在手術中應用越來越多，那就是生物醫用可吸收止血材料的應用，比如上面病例中提到的流體明膠。
生物醫用可吸收止血材料包含哪些呢？三金翻閱知乎，查到一些資料，與大家分享。
（參考來源：作者：經緯高分子。鏈接：https://zhuanlan.zhihu.com/p/23438033，來源：知乎）
纖維蛋白膠（fibrin-fibronectinsealing system）
圖為國內最常見的兩個產品，分別來自我國兩大著名血製品企業（上海萊士002252和華蘭生物002007，原來都是白馬大牛股。三金不薦股，投資需謹慎）
纖維蛋白膠由A、B兩管組成，A管包含高濃度纖維蛋白原和凝血因子xIII，B管包含凝血酶原和鈣離子，使用時只需將A、B兩管混合，滴在創面即可。
纖維蛋白原在凝血酶和鈣離子的作用下，形成穩定的不溶性纖維蛋白多聚體，多聚體形成後，通過以下機制發揮止血、封閉作用：
①多聚體交織成網狀，能吸附紅細胞及血小板，形成血凝塊。
②纖維蛋白多聚體形成後，機械強度顯著增強，可粘合組織及封閉缺損，同時能刺激毛細血管內皮細胞及成纖維細胞生長，並以纖維蛋白網為支架形成肉芽組織，從而促進傷口癒合。
③纖維蛋白膠在創面形成的膜狀凝膠能防止壞死組織細胞內溶酶體酶向細胞外洩漏，避免周圍組織進一步受損，同時因減少創面出血，減輕機化程度，能防止組織粘連。
由於其止血作用不依賴於血小板或凝血因子，對於凝血功能障礙或實質臟器出血患者非常適用。
氧化纖維素和氧化再生纖維素
氧化再生纖維素在1960年首次製備成功，是纖維素經氧化處理成為纖維素酸的薄紗狀或棉布狀可吸收止血材料，具有棉紗的外觀和質地，柔軟而菲薄，易於包、敷、填塞等操作。
其止血機制是將手術創面血液中的血小板聚集在網眼紗布上，以止血紗布作為止血基質，遇血後迅速形成凝膠狀黑色物質，凝結血塊從而達到止血的目的。
它不依賴於人體內正常的凝血機制，而是通過物理作用迅速促使血液凝固，有效控制小血管出血。
目前，只有美國和英國能生產該類產品，臨床上使用的可吸收止血紗布Surgicel(速即紗)就是美國強生公司的產品。
與明膠海綿相比，Surgicel更易與出血部位充分接觸，提高止血效果。
Surgicel能降低損傷組織周圍pH值，導致紅細胞裂解，生成酸性高鐵血紅素，因此與血液接觸後會形成棕色黏性膠塊，這種高酸性環境還有一定的抗菌能力，對G+及G-菌效果明顯。
Surgicel產生的高酸性環境會通過一種瀰漫性化學機制引起神經損傷，這一實驗結果提示氧化再生纖維素的酸性可能引起神經纖維變性，應避免對外圍神經的直接大量使用。
當兩種或兩種以上生物止血材料聯合使用時，Surgicel的酸性環境可降低其他材料的止血效果。
更有報道顯示Surgicel能增強損傷組織周圍炎症反應，使傷口癒合延遲。
Surgicel在人體內的吸收時間隨其用量多少、纖維氧化的程度和局部組織的性質而定，一般2—6周即可分解為單糖而被吸收，但也有文獻報道心臟術後2年仍可發現殘留纖維素組織，更有文獻報道Surgicel可穿過椎間孔，造成脊髓壓迫。
因此，在使用Surgicel時應注意適量原則。
醫用止血明膠海綿
醫用止血明膠海綿是1945年從動物皮膚中提取並經純化的明膠製成，是目前外科手術或急救中常用的局部止血材料。
止血明膠的多孔結構可吸收重於自身45倍的血液，其多孔結構吸收血液後膨脹，破壞血小板，促進血凝塊形成，通過形成凝血的網架，封閉血管裂口或創面，從而達到止血目的。
因其吸收血液後膨脹可能壓迫傷口周圍組織，故不適用於靠近神經或空間狹小的手術部位。
但是對於貫通傷或槍傷患者，聯合使用明膠海綿和氧化再生纖維素填塞壓迫出血部位，可以取得良好的止血效果。
明膠海綿的黏附性較差，易脫落，用於內臟止血時最好用絲線固定。除了外用止血，明膠海綿顆粒還可以作為介入栓塞治療的首選栓塞材料。
止血明膠雖然來源於動物組織，但沒有抗原性，無組織反應。留在體內經酶作用4—6周後可被人體消化吸收。
與氧化再生纖維素不同的是，止血明膠不會影響創傷周圍組織的pH值，因此更適合與凝血酵素或其他止血材料聯合使用。
最後，再隆重推出今天這個病例中的“奪命武器”——thrombin–gelatin hemostatic matrix。
這是一種新型的纖維蛋白膠，特點是含有動物膠原，當與血液接觸後，其中的膠原成分膨脹，起到填塞的效果。
這就是目前臨床用的最多的兩個產品，分別來自強生公司和百特公司。
東西是好東西，但是要注意，其中的膠原成分膨脹後體積迅速增加，而且可能進入血管破口，並且繼續吸收循環中的液體，從而迅速變成一個栓子。
產品注意事項也有詳細的說明
- 此類產品不可替代結紮等外科止血操作；
- 大量出血或者有明顯血管破口時不可使用；
- 不能注射，而且不要將這類止血材料向血管內擠壓；
- 明膠畢竟是動物來源的，有過敏的風險；
麻醉與外科的關係自不必多講，術中各司其職，我們無權指揮對方如何止血，但是我們要了解他們所使用工具的危險性；
特別是在術中止血效果不佳，外科醫生寄希望於此類止血材料並大量使用的時候，我們要保持高度的警惕。
最快的診斷可能發生的肺栓塞，最及時的開始有效的治療，這才是最安全的姿勢，你也才是一個合格的麻醉醫生。
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