作者|李新明，宋立剛，馬寧
本
周我們彙報一例基底動脈支架術後閉塞血管內介入治療過程,具體如下。
病例詳情
患者，男，51歲，因“頭暈、視物成雙、言語不清伴右側肢體無力23天”入院。
患者23天前（2018-7-3 ）因頭暈、視物成雙、言語不清伴右側肢體無力就診當地醫院。
患者1年前因左頸內動脈閉塞，基底動脈狹窄行基底動脈支架置入術。患者1年前因（2017-10-15） “右側肢體無力伴頭暈及雙眼視物模糊”就診當地醫院。
頭顱MRI：左大腦半球分水嶺腦梗死（圖1）。
圖1
頭顱MRA ：左頸內動脈顱外段未見顯影，考慮閉塞；基底動脈中段重度狹窄（圖2）。
圖2
CTA：左頸內動脈閉塞，基底動脈重度狹窄（圖3）。
圖3
給予氯吡咯雷、阿託伐他汀等治療2周後右肢無力好轉，但雙眼視物模糊仍有反覆發作。
10個月前（2017-12-6）上述症狀再次反覆。
DSA（2017-12-18）：左頸內動脈閉塞，基底動脈中段重度狹窄，左側後交通動脈開放，代償左側大腦中動脈供血（圖4-7）。
圖4
圖5
圖6
圖7
考慮患者兼有前後循環症狀，責任血管為左頸內動脈C1及基底動脈。基底動脈參與對左前循環代償血供，擬先處理基底動脈狹窄。
造影術後兩天（2017-12-20）基底動脈置入一枚Apollo 2.5×8mm （圖8）。
支架術後，患者痛風發作，術後給予氯吡格雷+西洛他唑抗血小板聚集。此後患者病情平穩。
複查CTA（術後3個月）：基底動脈支架內再狹窄（圖9）。
圖9
本次發病後第二天（2018-7-4）行頭顱核磁：腦橋梗死（圖10）。
圖10
MRA、CTA提示基底動脈狹窄，不除外閉塞可能（圖11、圖12）。
圖11
圖12
既往史：高血壓、痛風病史、吸菸及飲酒史。
查體：構音不清，右側肢體肌張力增高，右側肢體肌力4-級，右側巴氏徵陽性。NIHSS評分5分，MRS評分3分。
入院化驗檢查：LDL-C：2.15mmol/L；血栓彈力圖ADP：9.8%（低於2017-12-14所查的18.6%的結果）；CYP2C19基因檢測：中等代謝型。
入院後給予雙聯抗血小板聚集（拜阿司匹林100mg 1/日+替格瑞洛90mg 2/日），降脂（瑞舒伐他汀鈣10mg 1/日）及降壓等治療。
DSA：基底動脈中段閉塞（圖13，14），餘血管較前無明顯變化。
圖13
圖14
術前討論
●1.患者基底動脈支架術後相關供血區域新發梗死，結合影像學檢查，考慮近期閉塞可能性大，有血管內開通可能。
●2.治療策略：微導絲結合微導管通過病變後，擬先行基底動脈閉塞處球囊擴張，再酌情考慮是否置入支架。
●3.相關風險：急性、亞急性血栓形成；開通失敗等。
全麻下右股動脈入路， 6F導引導管至右椎動脈V2段遠端，造影證實基底動脈近中段閉塞（圖15）。
圖15
路徑圖下沿導引導管送入Pilot50微導絲（0.014″，190cm）在Echelon-10微導管輔助下通過基底動脈閉塞段放至左大腦後動脈P2遠端，其後更換Trancsend微導絲（0.014″，300cm）（圖16）。
圖16
沿Transend微導絲送入SoloFlex球囊（2.5mm×15mm）擴張兩次，擴張後造影顯示，基底動脈閉塞未見緩解（圖17）。
圖17
更換Rebar-18微導管至基底動脈頂端，送入Solitaire AB（6.0mm×30mm）支架，釋放後前向血流改善（圖18）。
圖18
經導引導管動脈內予欣維寧8ml，並給予欣維寧8ml/h靜脈泵入，觀察5分鐘後造影示基底動脈及各分支通暢，支架貼壁好，管腔較前光滑。解脫支架，觀察10分鐘後造影示基底動脈及各分支通暢，TICI3級，基底動脈中段殘餘狹窄約30%（圖19）。
圖19
術後即刻複查頭CT平掃：未見腦出血、蛛網膜下腔出血（圖20）。
圖20
術後CTA：右椎V4-基底動脈支架通暢（圖21）。
圖21
後循環灌注未見明顯低灌注（圖22）。
圖22
患者自述頭腦較前清醒，言語較前清晰，右側肢體活動較前靈活。
討論
處理顱內動脈支架內再狹窄，一般選擇單純球囊擴張。若回縮明顯，可考慮放置自膨或者球擴支架（酌情冠脈支架）。本例擴張病變後，基底動脈仍未見再通，考慮局部斑塊負荷大，有可能合併附壁血栓形成，但也不除外夾層可能，遂選擇較長的Solitaire支架予以覆蓋病變，並予以欣維寧動脈+靜脈聯用，放置完支架後雖遺留有一定殘餘狹窄，但考慮病變局部斑塊不穩定，也未再行後擴張，其遠期療效還有待進一步隨訪複查。
歡迎大家在下方留言區討論關於本病例的看法~
閱讀更多 神經介入在線 的文章
