★本期畢業生★
王菁，中共黨員，醫學碩士，副主任醫師，就職於石家莊市第一醫院神經內科二病區，現任北京神經內科學會神經介入分會常委，河北省腦血管介入專業委員會委員，石家莊市醫學會神經介入分會專業委員會委員。
天壇進修畢業季
時光荏苒，韶光易逝！彈指間，白駒過隙，光陰走似車，半年進修時光匆匆而過！回首半年間，緊張、熬夜、疲累有之，然興奮、快樂、充實感常伴！
8年前我就開始從事介入工作，曾師從繆中榮教授學習，畢業後也曾兢兢業業力求努力開展工作，但因諸多原因一直做的不好。
出於對自身的不滿和對業務水平提高的迫切，我向我的老師提出了申請，感謝老師的首肯，感謝天壇醫院及石家莊市第一醫院給了我來進修學習的機會，再次追隨繆中榮教授及莫大鵬教授、霍曉川教授學習。
再次出來學習，我是帶著任務來的，希望通過半年的學習，能夠掌握顱外動脈狹窄支架置入術及急診取栓的方法，對於顱內動脈狹窄的治療方法也要有所瞭解。
但是到了天壇醫院以後，通過跟隨大咖們不斷學習，我明白只會手術只是一個匠人，而縱觀全局，嚴格把控手術適應徵，操作時從微小細節入手，該放棄時及時收手，才是對介入醫者的基本素質要求。
通過半年的學習，我不但開闊了眼界，提高了自身業務技術水平，還使我拓寬了視野，拓展了思路，並讓我明確感受到自己的諸多不足。
01
進修期間於介入神經病學科收治患者40餘人，參與手術近百例；
02
通過術中規範訓練，加強了手術操作細節訓練；
03
糾正了許多既往壞習慣，提高了造影的熟練度和質量；
04
學會了顱外動脈狹窄的球囊擴張術和支架置入術方法，並親身嘗試了（路徑好）血管內操作，在上級醫師指導下獨立完成頸內動脈及椎動脈起始段支架置入術；
05
對顱內動脈的狹窄處理方法有了充分的認識，並瞭解了各種狹窄部位的手術方法；
06
對取栓技術有了初步的瞭解，瞭解了取栓材料及方法；
07
學習多種介入材料的性能、特點及使用方法；
08
通過幾本教材的理論學習及每週三下午閱片學習，強化了腦血管解剖的基礎及側枝循環的代償；
09
通過參加每週一、三、四、五晨會進行病例討論及手術回顧，及每天兩次查房、病例討論，加強了醫患溝通技巧，術前評估的方法和標準，手術方式的選擇，圍手術期管理及併發症的處理，拓寬了臨床思維及視野；
10
參加多次包括宣武會、天壇會等大小會議學習，學習了前沿知識及前輩們的經驗及教訓，開闊了眼界。
下面彙報的病歷雖然是比較簡單的一個頸動脈C1段支架置入術，但對於我卻意義重大，因為這是我第一臺在上級醫師指導下獨立完成的介入手術，代表了我的一個新起點！
病史簡介
患者王XX，男，58歲
主訴：頭暈伴右眼視物模糊10天。
患者10天前無明顯誘因在行走時突發右眼視物模糊，隨即感頭暈，伴行走不穩，醉酒感，伴雙下肢行走無力。
既往史：自身免疫性皮膚病10年，全身遍佈紅色糠疹，瘙癢感，繼發失眠症；
個人史：曾吸菸30餘年，期間戒菸4年餘，後復吸至本次發病；不飲酒。
體格檢查：BP：右上肢160/77mmHg，左上肢163/86mmHg，P 80次/分，神經科查體未見明顯異常。NIHSS評分0分，mRS評分0分。
輔助檢查：血尿常規、凝血、生化全項未見明顯異常；感染性指標未見明顯異常；血栓彈力圖AA98%，ADP43%；當地醫院基因型檢查示CTP2C19基因型為*1/*2，酶活性中等，對藥物代謝速度中等；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；當地頸部血管彩超提示雙側頸部動脈斑塊形成，右側頸內動脈起始處狹窄（70-99%），右側椎動脈開口處狹窄（ 70-99% ）。
2018-7-22當地醫院頭顱CT提示未見明顯異常：
2018-7-22當地醫院頭顱磁共振（DWI）提示右側額頂葉多發散在新發腔隙性腦梗死：
2018-7-30當地醫院弓上CTA提示右側椎動脈開口重度狹窄：
2018-7-30當地醫院弓上CTA提示左側椎動脈未見明顯異常：
2018-7-30當地醫院弓上CTA提示右側頸內動脈起始段重度狹窄：
2018-7-30當地醫院弓上CTA提示左側頸內動脈起始段輕度狹窄：
術前診斷
1.右側頸內動脈C1段重度狹窄
2.右側椎動脈V1重度狹窄
3.腦梗死
4.高血壓病2級 很高危
5.自身免疫性皮膚病
拜阿司匹林 100mg qd
氯吡格雷 75mg qd
阿託伐他汀 20mg qn
2018-8-6天壇醫院DSA，弓造影提示II型弓：
2018-8-6天壇醫院DSA，右側頸總動脈造影提示右側頸內動脈起始段重度狹窄，虹吸段輕度狹窄：
2018-8-6天壇醫院DSA，左側頸總動脈造影提示左側大腦前動脈A2以遠顯影淺淡：
2018-8-6天壇醫院DSA，右側椎動脈造影提示右側椎動脈開口重度狹窄，顱內段及基底動脈顯影淺淡：
2018-8-6天壇醫院DSA，左側椎動脈造影提示右側椎動脈V4段逆向顯影，通過右側大腦後動脈腦膜支代償右側大腦前動脈顯影：
手術指徵
1.發作性右眼視物模糊，磁共振提示右側額頂葉散發腦梗死，責任血管為右側頸內動脈；
2. 頸部血管彩超、CTA提示右側頸內動脈C1段狹窄程度嚴重，狹窄率>90%；
3.雖右側椎動脈V1段重度狹窄，但左側椎動脈代償後循環供血好，且右椎非優勢椎動脈，既往從未服藥，因此暫不處理，先術後一起藥物治療並觀察頭暈情況，待三個月後複查CTA，必要時擇期處理行右側椎動脈開口支架置入術。
手術方式
右側頸內動脈C1支架置入術
手術過程簡述
Accunet(5.5mm*190cm)保護傘到位：
Sterling(4mm*30mm)球囊球擴：
Sterling(4mm*30mm)球擴後DSA:
Acculink(6-8mm*40mm)支架置入後DSA：
通過這臺手術發現自己很多不足之處：
1.對導絲的操控性不夠熟練，控制不好，手眼協調差，兩手配合也差；
2.對於需要使用的材料性能瞭解不足；
3.對器械使用不熟練，摸的少看得少。
與老師們的差距真的不是一點半點，需要在將來的工作中不斷學習，醫學之路，永無止境，吾將上下而求索！
莫大鵬老師反覆強調：
導絲技術是手術成敗的關鍵！
一定要穩住導絲！穩住導絲！穩住導絲！重要的事情反覆講，重複3遍也不止！
這例病人，在術中操作時導絲就沒有完全固定住：
因導絲固定不穩，術後保護傘貼壁處出現血管痙攣，術後觀察患者無不適反應，未予特殊處理：
莫大鵬老師還常說：細節決定成敗
❖1.穿刺部位的選擇，進針的角度，穿刺後透視和股動脈造影的必要性；
❖2.撤出豬尾導管時導絲的操作；
❖3.通過對血管走形的判斷，選擇合適的導管；
❖4.對血管解剖的充分認知；
❖5.“冒煙”和路徑圖的重要性；
❖6.導絲的操控及塑形；
❖7.對位角度的選擇；
❖8.外閥鬆緊的掌控；
❖9.排氣的技巧；
❖10.球囊準備時造影劑濃度，球擴時的技巧；
❖11.支架對位及釋放時固定及調整
❖12.收傘時技巧（通過調整Guiding位置改變導絲與支架間距離，通過導絲鬆緊調整保護傘角度及貼壁性）
❖13.對機器及器械性能的瞭解。
等等、等等……
半年時光飛快流逝，轉眼就要畢業了，回首半年，我不僅折服於科室專家老師們精湛的醫療技術，還被他們科學、規範的科室管理深深打動。最有幸的還有結識了一群優秀的導師和志同道合的同學。
感謝老師給我再次學習的機會！
感謝莫老師的諄諄教導：踏踏實實做人，認認真真做事！
感謝徐老師對我的指導和幫助：
感謝霍老師亦師亦友的關懷和教導：
感謝同組和全科的兄弟姐妹在工作中和生活中的關照：
認識你們真好！
最後以一組新院區照片祝願天壇醫院從新起點踏入新徵程！祝願介入神經病學科桃李滿天下！
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