請仔細觀察下面2張圖片。
照片中的主人公55歲，一位西北硬漢。他的雙臂不能正常上舉、雙膝也不能下蹲。生病8個月他看了10多家醫院，做了2次手術，2017年10月從西北來到深圳，在某大醫院骨科住院10天，診斷仍不明。
他得了什麼病？
為什麼他的雙臂不能正常上舉、雙膝不能正常下蹲呢？
雙臂不能正常上舉。（上圖中紅色圈內手腕處可見手術後的疤痕。）
雙膝關節不能正常下蹲
1
（為了尊重病人，我們暫且稱呼堅強的西北漢子為石先生。）
給石先生看病是我自討苦吃的後果。
2017年10月的某日，廣東校友群裡一位師妹發微信：
“各位校友，四肢關節僵硬，手舉不起來，也蹲不下去，具體掛哪個科好一點？也查不出什麼病，謝謝啦”
“骨科、神經內科、內分泌科都說沒有問題？”
“風溼免疫科也看了……”
群裡專家雲集，絕大數情況下我是不敢發言的，只轉發科普文章，發完即走，不留痕跡。
“看骨科”、“看中醫科”、“看神經內科”、“看風溼免疫科”…..
校友們各抒己見。
師妹將病人的檢查報告發在群裡。第一天過去了，各抒己見，沒有達成共識。第二天、第三天，群裡還在討論該看什麼科。
此時，我弱弱地說了一句：
“先看全科”
“可以先找我看看吧”。
小師妹真的相信了我，說病人出院後一定找我看。
隨後，她發來在深圳某三甲醫院骨科住院的醫療資料，血液檢驗、X光、MRI、CT等，以及在各大醫院看的病歷….
閱讀後，我後悔了,結直腸都悔青了！接手了一個燙手山芋!
原來這個病人已經看了好幾家大醫院看病，做了2次手術，住了3次院還沒有診斷明白，這麼疑難的病人…..
我行嗎？
2
事到如此，只有硬著頭皮往下走。
我仔細看了師妹發給我的資料，在病人還沒有來之前，抓緊做查閱文獻和諮詢專家。
醫院飯堂專家薈萃，中午吃飯時間找專家最方便，也是向各位專家學習的最好地方。
在飯堂我先後與神經內科、風溼免疫和脊柱科的專家打了招呼，“我有一個疑難病例，可能會轉診給貴科，請幫忙！”專家們都爽快地答應了。
專科是全科堅強的後盾！
有了專家們的支持，我心裡的石頭稍微輕了一些。
3
2017年10月下旬的某日下午5:20分，石先生準時地出現在我全科診室。
果不其然，這是一個十分疑難的病例！
石先生在山西某農村從事建築工，吃苦耐勞，收入不高，過著簡單、安逸的生活。如果沒有生病，沒有走上求醫之路，也許這個55歲的漢子不會走出小縣城。
2017年2月，石先生感到右手沒力氣，他以為砌磚累著了，休息幾天會好。30多天過去了，病沒有好轉，越來越重。到當地醫院看病，診斷“腕管綜合徵”，住了幾天院，做了手術，右手逐漸好了。
大約過了3個月，石先生左手又沒有力氣，幹不了重活。又到當地醫院看病，又被診斷“腕管綜合徵”（左側），又住院做手術。
兩隻手腕都做了手術，石先生以為病應該完全好了，準備出門打工，多掙錢。
然而，僅僅過了2個月，石先生出現了更令人意外的症狀：雙上肢不能上舉，雙膝不能下蹲。不但不能外出打工，連家務活也做不了。尤其是早上起床後雙上肢痠痛，活動十分困難，下午會好一些。
他先後到當地三甲醫院看病，都沒有看出什麼疾病。在深圳打工的女兒將父親接到深圳，住進了某醫科大學附屬醫院。
在該院骨科住院10天，請了風溼科、神經科、神經外科等專家會診，診斷也不明確。女兒一氣之下要求出院。懇請她的高中同學，也就是我的師妹幫忙。
病史遠不只這麼簡單，前前後後講20多分鐘後才說清楚。
他帶來很多醫療資料，如MRI、CT、X線及各種各樣的化驗單。
血常規、血沉、C反應蛋白、風溼全套、肝腎功能、甲狀腺功能、大小便等檢查都沒有異常，
唯獨MRI提示頸椎病。
但是頸椎病很少有雙上肢不能上舉，雙膝關節不能下蹲的？病人沒有手麻等神經壓迫症狀。
他到底得了什麼病呢？
4
醫生看病猶如偵探破案一樣，要將病情與腦海中的疾病相匹配，如果對上了診斷就不會太困難。醫生需要不斷地學習醫學知識讓自己大腦裡裝滿不同的疾病，有利於破案。
老師們經常開玩笑“長得像教科書的疾病是一個傻蛋”，言外之意就是說，疾病千變萬化，看一個病不是那麼簡單的。
全科醫生看的病種太多太廣，不管內科、外科、婦科疾病都應該看，面對數也數不清的疾病，我們需要不斷地學習，儲存醫學知識，培養科學的臨床思維。
面對一些疑難病，不僅診斷困難，有時區分哪個器官、甚至哪個系統的病都很難。正如石先生的病，看什麼科都不清楚，更別說診斷了。
面對這樣不能輕易診斷的疾病，全科醫生主要的思路是從解剖學和病生理學出發，分析病人的臨床表現，偵查病情，找出線索。
無論是簡單病還是撲朔迷離的疑難病，我都不會忘記“詳細地詢問病史”和“詳細地查體”。
我將石先生患病的前前後後問了個底朝天：你的感受是什麼？疼痛？僵硬？麻木？焦慮？生病時間？治療過程？病情變化…..
我也將石先生的身體前前後後地查了個底朝天：皮膚、血管、肌肉、神經、心臟…
望聞問切四大絕技都使上。
結合石先生的病史、體格檢查和其他醫院的輔助檢查、就診經歷等，我發現石先生不能上舉不能下蹲的主要原因是肌肉疼痛，並非真正肌肉無力。
為了驗證我的發現，我對石先生全身尤其是背部、胸部、臀部、雙大腿的肌肉進行了按摩，將肌肉放鬆。按摩結束後，石先生感覺全身舒坦，雙上肢比按摩前明顯舉得高很多，膝關節下蹲幅度明顯增大。
面對這樣的疾病，我反覆地提醒自己，有3個問題必須縝密思考，也是全科診療中的安全策略：
- 是不是嚴重疾病？會不會危急生命？如腫瘤…
- 最可能的診斷是什麼？為什麼？
- 還有其他可能嗎？（鑑別診斷）。
基於石先生的臨床表現、和幾個大醫院就診的各種檢查資料，初步排除石先生屬於危急重症，最大可能是肌肉疼痛。
我給石先生開了一種消炎止痛藥“塞來昔布”，又轉診給一位推拿師做推拿治療。同時交代他多運動，將胸部背部大腿肌肉熱敷，促進血液循環。
預約了一週後複診。
5
一週後石先生告訴我，第一次看診按摩後感覺舒服，但後來按摩後效果不好，與治療前差不多。
我又再次詢問他的病史、又一次查體，還是堅信是肌肉疼痛導致的功能障礙。
但是，有幾個問題令我困惑：
第一：是什麼原因導致石先生的肌肉疼痛呢？
結合解剖學和病理生理學分析，肌肉疼痛有很多原因：
- 肌肉本身疾病，如肌肉炎症、某種風溼免疫疾病；
- 肌肉外層的筋膜，如筋膜炎；
- 支配肌肉的神經，如神經損害、壓迫，頸椎病、脊髓疾病；
- 供應肌肉的血管，如微小血管堵塞；
- 纖維肌痛症？
…….
第二：為什麼止痛藥治療肌肉疼痛沒有效果呢？
複診中，發現石先生焦慮不安，在經常發脾氣，睡眠早醒。我告訴自己，全科醫生不但要治療病人生理上的疾病，也要治療心理上的疾病，更要關注“病人”——全人照顧。
我不斷安慰、鼓勵石先生，“我們一起努力”，我反覆對石先生說。
叮囑他繼續熱敷，保持適量運動。
在服用“塞來昔布”的基礎上，加了一種藥“度洛西汀”，該藥有抗焦慮、幫助睡眠和止痛作用。
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對我來說，這不是一個簡單的病例；如果很簡單，石先生生病8個月就不需要這樣折騰了。
儘管已經有心理準備，但還是超出了我的預期。
接診石先生的日子裡，吃不香睡不著，我滿腦子裡思考他的病症：
什麼原因導致他的肌肉疼痛？為什麼只有那幾塊肌肉痛？為什麼其他肌肉不疼痛呢？
病人都以為醫生是萬能的，只要進了醫院任何病症都可以找到病因，都可以治療好，甚至有人認為“錢到病除”，也有的病人因病沒有治好謾罵醫生。
其實，疾病千千萬萬，真正能找到病因、能治癒的寥寥無幾。這是醫學的缺陷也是醫學的無奈！
從醫23年，我懂這個道理。
然而，我仍固執地相信石先生的病因一定可以找到，尤其是看到這個西北漢子那失望的雙眼時。
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我不停地查醫學文獻資料。
當然，我沒有去“百度”，至於原因，大家都懂的。
11月的某天，我在“臨床指南”輸入“肌痛”兩個字，蹦出一篇“2011 年風溼性多肌痛和鉅細胞動脈炎診斷和治療指南”，我閱讀後，感覺“柳暗花明”，“功夫不負有心人”。
我發現石先生的病症基本符合該指南，該指南明確指出：
風溼性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發熱、紅細胞沉降率(ESR)升高等全身反應的一種綜合徵。好發於 50 歲以上的老年人…
典型症狀：頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，嚴重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，肌痛多對稱性分佈，也可單側或侷限於某一肌群。但這些症狀與多發性肌炎不同，活動困難並非真正肌肉無力，而是肌肉痠痛所致。
如長期得不到確診治療者，關節肌肉活動障礙，晚期可發展為肌肉萎縮。關節主動和被動運動困難。也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現腕及指間關節疼痛和水腫，甚至出現胸鎖、肩、膝或髖關節的一過性滑膜炎。
診斷標準
滿足以下 3 條標準可以作出診斷：
①病年齡≥50 歲；
②兩側頸部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；
③ESR≥40mm/1h 或小劑量糖皮質激素有效。
滿足①和②，如 ESR 正常，則對小劑量糖皮質激素(潑尼松 10～15mg/d)治療迅速反應可代替標準③。
8
答案終於被我找到了！
第二天，我打電話給石先生的女兒，請帶石先生複診。
我說石先生的病叫“風溼性多肌痛”，詳細地給她們講解了治療方案和注意事項。決定給以小劑量潑尼松治療，還重點告訴了長期服用激素的副作用。
父女倆十分信任我，答應採用新方案口服潑尼松，停用止痛藥。
4天后石先生再次複診。他的告訴症狀好了差不多70%，雙臂可以上舉，雙膝可以下蹲了。
又過了2周，他說感覺好了，準備回陝西，特意來與我告別。
我告訴他回到老家請看風溼專科，不是骨科。
他說，“謝謝你，蔡醫生！”
我說，“我也謝謝你，讓我學到很多！”
我對石先生的感謝不是隨意的一句客氣話，而是真的感謝他！
感謝他和家屬們對我的信任！如果沒有他們的信任我不敢接診這樣的病例。
感謝他對我們全科醫生的信任！
感謝讓我又多一點自信！
風溼性多肌痛對於風溼科醫生來說是常見的疾病，對全科醫生來說確實少見，我是第一次見到這個病。至於石先生的女兒問：為什麼給我爸爸看病的風溼科醫生沒有看出來？我回答不出來，因為“答案不在我這裡”。
石先生的女兒同意我在教學中將她爸爸的病例與年輕醫生分享，希望對提高年輕醫生的醫術有幫助！
對此，再次表示感謝！
祝福石先生早日康復！
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