李成衛，副教授，北京中醫藥大學金匱教研室教師，中醫在線特邀講師，任教20餘年。
大家好！這裡是微信訂閱課“八步法學懂《金匱要略》”課程。我是李成衛。上次課我們用辨證論治八步法分析了瓜蔞桂枝湯證原文，今天我們用八步法分析瓜蔞桂枝湯的臨床應用。
八步法從第一步觀其脈證收集臨床信息到第八步依法合方，這是因機證治、理法方藥的辨證論治完全展開的思維過程。在實際應用過程中，隨著臨床能力的提高，辨識和處理可以同步進行，前四步和後四步可以逐一對應，一五步、二六步、三七步、四八步上下對應，就形成了這個八格表。
八格表非常有用，每天把一個原文或一個經方分析拆解，一步一步填寫在這個表格裡，這就是我推薦的模擬疾病診治過程的刻意訓練。
原文分析是已知前三步或前四步和最後的第八步，通過藥證、方證和治法知識推導第四、五、六、七步這些中間的思維過程。比如，栝樓桂枝湯證條11，第一步觀其脈證，同時提煉主症是“身體強，几几然”；第二步知犯何逆，全身狀態和病機應該是“太陽病，其證備”；第三步辨識未病，是進一步探查全身正氣的充盈程度，是否能夠耐受麻黃湯的攻伐“脈反沉遲”提示營血不足、不耐受麻黃湯發汗；最後一步依法合方是“栝樓桂枝湯主之”。第四到第七步需要我們用藥證、方證、治法理論逐一推導填寫。
經方臨床應用拓展系已知第四到第八步，也是利用方證、藥證和治法知識，推導前四步，也就是全身臨床表現與病機或體質狀態、風險防範和間接治療作用以及治法與治略特點。超越原文，在當下臨床環境中把握經方以上四個問題，就能掌握經方用方思路，明確用方要點，準確而靈活地使用經方。
今天我們用這個方法，分析栝樓桂枝湯的臨床應用。
第一，栝樓根主證及其變異
栝樓根，現稱天花粉，甘，微苦微寒，歸肺胃經，可清熱瀉火、生津止渴、消腫排膿，有口渴、肺熱燥咳、癰腫瘡瘍以及痙病四個主症，這些主症都可以作為局部的主症，用於見到全身的桂枝湯證狀態。如天花粉、栝樓根治口渴，《方極》：“瓜樓桂枝湯治桂枝湯證而渴者。”天花粉、栝樓根治肺熱燥咳，《葉氏醫案未刻本》記載“栝蔞桂枝湯加杏仁，治形寒咳嗽。”
形寒，可以理解為桂枝湯的陽氣不足的體質與全身狀態，所以，形寒而渴，形寒而咳，形寒而見癰，形寒而見痙病，即在形寒桂枝湯證的全身狀態下，見任何天花粉栝樓根的主症，均可應用栝樓桂枝湯治療。這是栝樓桂枝湯在栝樓根證（主證）上第一層拓展，由痙病的身體強几几然，拓展到渴、咳、癰等其他栝樓根證。
栝樓根證的第二層拓展，也就是四個主症發生輕重緩急的變化，需要加用或改用其他藥物的情況。
許叔微雲：“吾讀仲景書，師其法而不泥其方。”只要處方的總體思路是栝樓桂枝湯，主症輕重緩急發生變化時，可以加用相應藥物幫助栝樓根，或者去掉栝樓根，換成其他藥物也可以，這些都是栝樓桂枝湯的拓展應用。
比如，形寒而見口渴輕證時，可以不用天花粉栝樓根，改用百合、北沙參，這是《金匱要略》百合病的治法；熱病口渴重症，可以合白虎加人參湯，當然這是的疾病性質發生變化。
再如形寒而見肺熱咳嗽嚴重時，天花粉的潤燥化痰力量不夠時，可以合用麥門冬湯。麥門冬湯中用大量麥冬配小量半夏，治療虛熱燥咳作用更大。
形寒的桂枝證見癰腫瘡瘍較重時，可以酌情合入仙方活命飲。
形寒桂枝湯證而見筋脈肌肉強直攣急較重時，可以加大解痙力量，酌加天麻、鉤藤、殭蠶、地龍以及全蠍、蜈蚣等藥物。
需要注意的是，加用藥物作用較強時，注意形寒的桂枝湯證全身狀態是否能承受。如果不能承受，則不可以應用。這是必須知道的。
以上我們講了栝樓根證的主要種類和輕重緩急變化的拓展，這是栝樓桂枝湯證的主症，栝樓根證的兩層拓展。
栝樓根證的第三層拓展，也就是栝樓根證這四個主症的性質發生變化時，去栝樓根而改用桂枝湯與其他方藥合用。
比如口渴，形寒的桂枝證見心腎不足、小便不利而消渴，可以用栝樓桂枝湯或桂枝湯再合用玉鎖丹來治療；形寒的桂枝湯證見肺氣不利的喘，可以用桂枝加厚朴杏子湯，痰溼咳嗽可以合用三子養親湯。這些方劑的結構、組方思路與栝樓桂枝湯相同，應用時可以同栝樓桂枝湯鑑別。這是栝樓桂枝湯在主症、栝樓根證上的第三層拓展應用。
總之，栝樓桂枝湯的應用要點是：形寒的桂枝湯全身狀態或桂枝體質，同時見栝樓根四個主症的任何一個，都可以用栝樓桂枝湯來治療。即：桂枝體質見栝樓根證，用栝樓桂枝湯治療。
第二，桂枝湯體質、桂枝湯證的全身症狀及主要的變異狀態
解決桂枝湯證的形寒體質特點是什麼，常見全身病症有哪些以及在痙病狀態下，常見的全身病機變化的情況有哪些，一共有三個問題。
首先是桂枝湯體質的特點。桂枝湯證的形寒體質特點是從桂枝湯的典型應用，是從太陽中風證觀察、推導總結出來的。太陽中風的典型表現為外感風寒、營衛不調引起的發熱、惡寒、汗出、脈浮緩等。這個證又稱為表虛證，是因為患者素體衛氣不足，平素有輕微的陽虛性的畏寒肢冷，體型偏瘦，皮膚偏白，動輒心悸、汗出等表現。
這種形寒的桂枝體質的人，在外感風寒，邪氣阻閉在肌表，需要衛氣聚集到體表對抗風寒邪氣時，就會表現出衛氣、陽氣不足的表現，典型的表現是在有邪氣阻閉見發熱、惡風寒的前提下，又出現衛氣不固、營陰不守的汗出。
桂枝湯中桂枝、生薑、大棗、甘草辛甘化陽；芍藥、大棗、甘草酸甘化陰。對於太陽中風表虛證，桂枝湯既可辛溫發散在表的風寒邪氣，又可以溫衛陽、斂營陰而止汗。而對於桂枝體質的其他狀態，即沒有太陽中風，表虛證的狀態，桂枝湯同樣有溫通血脈、外調營衛、內和陰陽的作用。這就是為什麼形寒的桂枝湯體質的人，見了渴、咳、癰、痙等栝樓根證，不用必須是太陽中風表虛證的表現證，也可以用栝樓桂枝湯的原因。
其次是桂枝湯證的全身症狀。也就是桂枝體質在患病時常見的主症。桂枝湯證的臨床表現廣泛但不復雜，只要抓住其典型應用，太陽中風表虛證，就可以根據仲景的人體模式，一步一步推倒出來。
為了方便講述，我將桂枝湯證主證分為三級，一級主症是太陽中風各症，如發熱，惡寒，汗出等，都可以在其他病症中作為主症而應用桂枝湯治療。二級主症是體表病症，症指的是症狀，而表指的是外及體表病症，如身體四肢關節的疼痛、麻木、不遂，也包括鼻炎、便秘腹瀉、小便不利等九竅病症，以及斑疹、瘙癢等皮膚病症等。三級是臟腑內證裡證，如心陽虛的心悸不寐，脾胃陽虛的腹中冷痛，肝腎陽虛的少腹冷痛，小便不利，月經失調等。
這些主症，如果在形寒的桂枝體質，又見有天花粉栝樓根的渴、咳、癰和痙這四個主證，都可以用栝樓桂枝湯治療。如有報道用栝樓桂枝湯加黃芪、黃連、麥冬、威靈仙等治療糖尿病併發神經根炎，顯然，糖尿病消渴是天花粉證，而神經根炎的肢體麻木疼痛是桂枝證。有報道用栝樓桂枝湯加麥冬、莪術、丹參等治療萎縮性胃炎，用的是栝樓根養陰生津、治療腺體萎縮，和桂枝溫中、補中氣、降逆氣而調補脾胃的作用
最後桂枝湯的變異狀態，也就是在痙病狀態下，主症身體強、四肢抽搐用天花粉治療的前提下，全身狀態有哪些變化、可以把桂枝湯換成哪些方劑。主要的文獻記載有兩個。一個是小柴胡湯（+栝樓根），另一個是銀翹散（+栝樓根）。
《橘窗書影》中曰：一婦人年四十，（中略）後時時發血熱，肩背強急，發齒痛，與小柴胡湯加地黃、栝樓根而痊癒。作者自己解釋：餘於小柴胡湯加栝樓根者，非去半夏加栝蔞根之意也，是栝蔞桂枝湯之意也。凡熱者之宗筋，為之乾燥強急，故以清熱劑加栝樓根、地黃滋潤之品，奏效頗速。《千金》獨活湯之地黃亦此意也。
《局方發揮》用銀翹散＋天花粉治療急驚風：“多年來，凡遇到小兒初感發熱抽搐，表現為“急驚風”者，即以銀翹散重加花粉，大都獲效。而且其效甚速，有時令人驚奇。但若病程較長，反覆不愈者，再用銀翹散加天花粉治療，往往無效。需用瓜蔞桂枝湯扶陽養陰方能治癒。”
顯然，以上兩個方劑，栝樓根小柴胡湯和天花粉銀翹散，都是參照栝蔞桂枝湯的處方思路組織的方劑。
以上是天花粉栝樓根證的種類、變異狀態以及桂枝湯的全身主證，體質特點和主要的變異方劑。
第三，從治未病角度分析，栝樓桂枝湯可能的藥物損傷
栝樓根甘寒滋潤，於脾胃虛寒者易導致腹瀉，方中桂枝甘草可以部分反佐消除，也可以加生牡蠣，牡蠣可以利溼、收斂、止瀉，生牡蠣配栝樓根有百合病治口渴的栝樓牡蠣散的意思。桂枝溫通血脈，易動血脈、導致出血量加大，對於虛寒的出血應用時要注意，可以用烏藥替換。
第四，栝樓桂枝湯的治法與治略特點
在不同的應用下栝樓桂枝湯有不同的治法與治略。就《金匱要略》原文而言，栝蔞桂枝湯針對其“風淫於外，津虧於內”的病機，其治法為解外、滋內，而策略偏向於解外。
在拓展應用中，在主症發生輕重緩急變化，或兼見其他病症而需要加入其他藥物，或合入其他方劑時，要注意具體的病情和病機，協調主症對症治療和病機的全身治療之間的關係，要根據病機及病情需要確立方劑主導方向。
以上是從主症、全身狀態、治未病與策略選擇四個方面，也就是八步法的前四步分析了栝樓桂枝湯臨床應用的拓展思路和特點。其中主要是栝樓根主證和全身桂枝體質、桂枝湯證的應用要點，其基本處方思路為：桂枝體質桂枝湯證見天花粉栝樓根證，就用栝樓桂枝湯。
為了記住這些要點，反覆練習這個處方思路，我們可以把這些知識點填加到栝樓桂枝湯的八格表中，如下。
今天就到這裡，歡迎大家留言交流及課後的練習。
閱讀更多 中醫在線 的文章
