“張亮·預防—檢測—治療 肝炎防治三大招,[559].醫師報,2018-8-2（3）
慢性乙型肝炎和丙型肝炎是全球性重要公共衛生挑戰，影響全球3.25億人，二者是引起肝癌的根源，全球每年導致134萬人死亡。作為肝炎大國，我國約有9000萬乙肝病毒（HBV）攜帶者，760萬丙肝病毒（HCV）感染者，每年約33萬人死於二者感染導致的肝硬化和原發性肝癌。
7月28日是第8個“世界肝炎日”，WHO將活動主題定為“檢測治療肝炎”，如何實現我國肝炎日宣傳目標“積極預防、主動檢測、規範治療，全面遏制肝炎危害”，是我國衛生行業及全社會不可迴避的嚴峻挑戰。說起肝炎防治，與我國改革開放有著密不可分的關係：自從2018年是中國改革開放40週年，也是我國實施計劃免疫40週年。自1978 年我國響應世界衛生組織（WHO）“在全球範圍內實施免疫規劃”的要求以來，計劃免疫為降低我國可預防性傳染病發病率發揮了巨大作用。
然而，即使到今天為止，我國乃至世界肝炎防治均面臨嚴峻的考驗：“積極預防、主動檢測、規範治療”的目標是行業、社會乃至國家面臨的不可迴避的問題。那麼，預防、檢測、治療的現狀如何？又面臨著什麼樣的具體問題，讓我們一起去聆聽專家的剖析。
關鍵詞 預防
從“疫苗預防感染”到“肝炎預防肝癌”
肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，是我國位居第二的癌症“殺手”。預防主要是指“疫苗預防感染”和“肝炎預防肝癌”兩個層面。據統計，我國實施計劃免疫40年來，至少有5億新生兒接種乙肝疫苗，新生兒慢性乙肝感染率大幅下降，至少避免了8000萬兒童被感染。
世界衛生組織駐華代表處利千基博士強調，乙型肝炎和丙型肝炎均為慢性感染，可能長期不出現症狀，有時會長達數年或數十年。至少有60%的肝癌病例因沒有及時檢測和治療病毒性乙型肝炎和丙型肝炎所致。預防肝炎從而預防肝癌，即WHO提出的積極預防理念，已成為肝癌預防的重要可行途徑之一。但是，要想實現肝癌的積極預防首先要實現肝炎的臨床治癒。
“肝炎-肝硬化-肝癌三部曲”平均需要20年~25年，在這麼長的時間裡，肝纖維化、肝硬化通常有症狀表現。”復旦大學附屬中山醫院樊嘉院士 指出，但由於患者缺乏足夠認識而被忽視，導致出現肝區疼痛甚至大出血時才前往醫院就診，發現時往往已到肝癌中晚期，5年生存率不到8%。為了阻斷癌變進程，最重要的是將肝炎病毒阻斷。一旦發現肝炎病毒陽性，則要立即進行規範的肝炎治療。
解放軍第三〇二醫院王福生院士指出，由於乙肝病毒感染使患者免疫功能紊亂，因此提高患者機體抗病毒的免疫功能尤為重要。干擾素具有調節免疫和直接抗病毒的雙重作用機制，所以使用核苷(酸)類似物降低病毒載量後聯合或序貫長效干擾素治療有助於慢性乙肝的免疫控制，實現臨床治癒。
對丙肝的臨床治癒，WHO報告中指出，如果將幾種丙肝治療藥物聯合在一起使用，不同作用機制的藥物同時發揮強大的抗病毒作用，把病毒複製徹底抑制住，使其失去變異或複製的機會。聯合用藥還可以減少病毒耐藥的發生，也大大縮短了療程，減少停藥後復發的可能性。
WHO關於肝炎的十條核心信息
☆乙肝與丙肝是重大衛生問題；
☆乙肝與丙肝是肝癌發生的根本原因；
☆及時診斷和治療乙肝與丙肝可以挽救生命；
☆病毒性肝炎引起衰竭性疾病，同時也給家庭帶來沉重負擔；
☆由於缺少全球關注，病毒性肝炎已經成為主要傳染病殺手；
☆在過去的15年間，有越來越多的人死於病毒性肝炎；
☆同時，有更多人新感染上肝炎；
☆肝炎侵襲最脆弱的人群；
☆肝炎可以預防，診斷，治療，甚至治癒；
☆你可以為消除肝炎盡一份力。
關鍵詞 檢測
早期篩查與主動檢測 怎麼強調都不為過
WHO提出要在2030年前實現全球消除病毒性肝炎危害。
針對此，利千基博士強調：”最需要解決的就是檢測和治療覆蓋率低這一問題。這就是為何WHO將‘檢測治療肝炎’定為2018年世界肝炎日的活動主題的原因所在。 ”
相對我國760萬丙肝患者的龐大基數，其臨床診斷率卻只有2%，接受規範治療者僅1%，沒有人主動篩查，一旦發現往往已是肝硬化的現狀讓人憂心。
WHO因此特別強調“主動檢測”觀念。中國肝炎防治基金會楊希忠秘書長指出，尤其對有過輸入血製品、不恰當的性行為、吸毒、注射器不潔等高危行為的即為HCV感染高危人群，早期篩查怎麼強調都不為過。然而，這一理念至今未能成為我國大眾的普遍共識。
具體應如何進行丙肝的臨床檢測？
北京大學人民醫院魏來教授指出，準確的HCV 核酸（RNA）檢測是臨床診斷和治療管理的關鍵。HCV RNA檢測可直接代表患者病毒血症水平，且較抗-HCV出現更早，能夠縮短窗口期，從6～8周減少至12天左右。丙肝防治，讓主動檢測HCV的理念深入人心！正如《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》所強調的：所有醫務工作者首先肩負著一個任務——育齡女性和孕婦必須進行HBV篩查，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯合免疫是預防HBV母嬰傳播安全而有效的方法。HBV攜帶且病毒高載量的孕婦從妊娠26~28周需要接受規範的抗病毒治療。妊娠可導致攜帶HBV的孕婦乙肝活動，危害母嬰雙方的健康。
規範用藥 謹防藥物性肝損傷
一方面，我們呼籲預防肝炎、肝癌的發生，與此同時一個現狀不容忽視：藥物性肝損傷幾乎隨處可見，隨意應用抗生素、中藥和保健品，非規範的用藥和使用非規範炮製的中藥材以及一些不必要的保健品都有可能引起。
國內一項近3萬例大型臨床流行病學回顧性研究顯示，我國3年住院患者的總體藥物性肝損傷（DILI）發生率為 1.75‰，其中綜合性醫院發生率為1.32‰，專科性醫院發生率為10.15‰，形勢不容樂觀。目前已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，提醒醫患都要謹慎用藥、規範治療以避免DILI發生。
中國醫保數據中的丙肝患者用藥情況顯示，18歲～40歲丙肝患者合併疾病前三位是糖尿病、胃十二指腸炎和慢乙肝；超過41歲患者合併疾病前三位是糖尿病、高血壓和冠心病。
魏來教授指出，大部分DAA藥物經多種藥物代謝酶代謝和不同的藥物轉運蛋白進行轉運，易與其他藥物產生相互作用。當慢性丙肝患者合併其他疾病及使用其他藥物時，醫生需合理配藥，避免藥物相互作用造成療效不佳和嚴重不良反應。臨床實踐要關注這些合併疾病治療中可能出現的藥物相互作用。
往期回顧
目前300000+醫生已關注加入我們
閱讀更多 醫師報 的文章
