怎樣才能延緩糖尿病併發症的發生------減少血糖波動

（本文出自中華醫學會內分泌學會2017年制定的《糖尿病患者血糖波動管理專家共識》，主要講如何監測、控制血糖波動，其中要求的每天測7次血糖肯定是無法長期堅持的，但是能夠堅持1-2周對自己血糖的控制也是很有幫助的。）

血糖波動是評價血糖控制的重要指標之一。糖化血紅蛋白雖能反映3個月內血糖的平均水平，但無法反映血糖波動的情況，糖化血紅蛋白控制相似的糖尿病患者可能因血糖波動的程度不同，發生併發症的風險也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不僅要糖化血紅蛋白達標，還應儘可能減少血糖波動的幅度。

糖尿病患者血糖波動的主要原因包括胰島β細胞功能狀態、飲食、運動和藥物等。

(1)胰島β細胞功能：糖尿病患者自身β細胞功能減退甚至衰竭，導致體內胰島素水平不足，血糖調節能力低下，導致血糖容易波動。並且β細胞功能越差，血糖波動幅度越大。

(2)飲食：飲食的“質”和“量”均可影響血糖波動，攝入高升糖指數食物以及食物攝入量過多均可引起餐後血糖迅速升高，導致血糖波動的幅度增加。

(3)藥物：應用降糖藥物所帶來的低血糖也是血糖波動增加的誘因之一。如促進胰島素分泌的藥物或者胰島素本身等均會增加患者的低血糖風險，增加血糖波動。

此外，飲食和運動不規律、治療依從性差、情緒應激、睡眠障礙、酗酒、感染、胰島素不規範注射等多種因素也可增加血糖波動，而應對餐後血糖的藥物作用不足也是導致血糖波動的原因之一。

血糖波動對於糖尿病慢性併發症的危害甚至比持續性高血糖更為嚴重。與糖尿病慢性併發症的發生和發展密切相關：

(1)大血管併發症：血糖波動與糖尿病患者冠心病嚴重程度顯著相關，其作用獨立於血糖水平本身，平均血糖波動幅度（MAGE）與患者急性心肌梗死事件再發顯著相關。

(2)微血管併發症：動態血糖監測系統(CGMS)測得的血糖波動與尿微量白蛋白排洩率具有相關性。血糖波動也是糖尿病視網膜病變的相關危險因素。

如何監測血糖波動？

目前有動態血糖監測和自我血糖監測兩種方法，其中自我血糖監測（SMBG）靈活方便、易操作、相對經濟、可行性高，通常每日測7次，即空腹血糖（FBG）、早餐後血糖（BGAB）、午餐前血糖（BGBL）、午餐後血糖（BGAL）、晚餐前血糖（BGBS）、晚餐後血糖（BGAS）和睡前血糖（BGBR）。

表1 SMBG評估血糖波動指標的計算方法及參考值

不同的降糖藥物對血糖波動的影響也不同，餐後高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波動的兩個重要原因。對餐後高血糖影響最強的是胰島素，其次為磺脲類（瑞易寧、達美康等）、格列瑞奈、阿卡波糖，再次為DPP-4抑制劑（西格列汀、 維格列汀、沙格列汀等）、SGLT-2抑制劑（坎格列淨、達格列淨、恩格列淨等）以及短效GLP-1受體激動劑（艾塞那肽）；導致低血糖的風險胰島素最高，其次為瑞格列奈、磺脲類降糖藥，其他藥物一般不增加低血糖的風險。

哪些患者需要重點關注血糖波動？餐後血糖高、胰島功能差、使用胰島素/胰島素類似物或胰島素促泌劑、低血糖風險高、長病程、高齡的糖尿病患者一般血糖波動大，應重點關注。尤其是使用胰島素/胰島素類似物或磺脲類藥物的患者，因為這兩類藥物的低血糖風險較高，故更易造成血糖波動。研究提示，在磺脲類促泌劑基礎上聯合α-糖苷酶抑制劑，可減少低血糖，改善血糖波動；使用胰島素/胰島素類似物治療的患者聯合α-糖苷酶抑制劑後平均血糖波動幅度顯著改善。

特殊人群的血糖波動管理應注意哪些問題？

以下患者應適當放寬血糖控制目標，並視患者的具體情況而選用降糖藥物，以避免低血糖的發生。如果選擇使用具有低血糖風險的藥物時，應從小劑量開始，逐漸加量並注意觀察患者的血糖變化及對藥物的反應。

(1)兒童及青少年糖尿病患者：推薦理想的HbA1c控制在7%以下，強調糖尿病血糖控制應權衡利弊，實行個體化。

(2)老年糖尿病患者：遵循個體化的原則，根據患者病情等綜合情況，設定更具針對性和實用性的血糖控制分層管理目標。

(3)妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合併妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目標在餐前及餐後2h分別為≤5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情況下可測定餐後1h血糖，其控制目標是≤7.8mmol/L；但夜間血糖不低於3.3mmol/L。

(4)糖尿病合併慢性腎臟病患者：糖尿病合併慢性腎臟病，尤其是估算腎小球濾過率<45mL·min-1·(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目標應遵循個體化原則，儘量避免低血糖的發生。

(5)糖尿病合併心血管疾病患者：在合併心血管疾病的糖尿病患者中，一旦發生嚴重低血糖，可能誘發心肌梗死、嚴重心律失常、卒中、猝死等嚴重事件，對於這類人群，應儘量在避免低血糖的情況下使血糖控制達標，HbA1c控制目標應適當寬鬆(<7.5%～8.0%)。

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關鍵字: 心血管病 併發症 低血糖