臨床建議及共識
1.卵巢上皮性癌
1)診斷
(1)可疑的盆腔腫物
對於有盆腔腫物（或腹水）或腹脹的患者高度懷疑卵巢癌，要結合病史、查體和腫瘤標記物檢查。首先推薦的是腫瘤標記物CA125。CA19-9及癌胚抗原CEA也可以進行臨床評估。血清甲胎蛋白（AFP）及人絨毛促性腺激素（HCG）高度提示生殖細胞腫瘤。附睪蛋白4（HE4）及CA125聯合預測卵巢惡性腫瘤較CA125單獨預測更敏感，特異性更高，雖然證據等級較低，但也可以用於臨床參考（強烈推薦，證據等級為2D，見表5）。除了常規的化驗檢查包括血常規、生化、心電圖，還包括胸片、婦科超聲、盆腔CT、盆腔核磁共振MRI、正放射層析成像等這些影像檢查。對於有卵巢癌或乳腺癌家族史的患者，應該進行基因檢查。胃鏡及腸鏡檢查是為排除其他部位腫瘤轉移的可能。
(2)術後卵巢癌的診斷
對於未進行全面分期手術或腫瘤減滅術，而術後診斷為卵巢癌的患者，上述及所有檢查均應進行，病理均需反覆確認。
(1)盆腔腫物可疑卵巢癌
基本治療包括全面分期手術和術後輔助化療。分期手術、新輔助化療後的中間型手術、復發後的二次減滅術均應選擇腹部正中切口。而微創手術如腹腔鏡手術只有在有經驗的婦科專家行卵巢及盆腔操作時可選擇性的考慮（強烈建議，證據等級2D）。儘管如此，對於最大化腫瘤細胞減滅術，微創手術還是很難完成，應將微創手術轉開腹手術。微創手術適用於確定在首發卵巢癌或複發性卵巢癌行最大化腫瘤減滅術的可行性。即使無腹水，也應該全面探查全部腹膜並對腹腔沖洗液進行細胞學檢查。術中冰凍切片對於決定手術方案有很大的幫助，全面探查腹膜並切除任何可疑病灶，沒有可疑病灶時，隨機的腹膜探查應包括骨盆、結腸旁隱窩、橫隔下面。橫膈膜切除行隔膜巴氏塗片是可以接受的一種選擇。全面分期手術包括子宮切除術、雙側卵巢及輸卵管切除術、網膜切除術、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術、多點腹膜活檢、最大細胞減滅術和腹膜細胞學檢查。在進行子宮及雙側卵巢及輸卵管切除術過程中，儘量保證在切除及取出過程中保持與周圍組織隔離。對於有生育要求的患者，且腫瘤侷限於單側卵巢的I期患者（IA和IC期，除了IB期），可切除患側附件，保留子宮及對側附件。腹主動脈旁淋巴結切除應該從靜脈腔靜脈和雙側主動脈剝離淋巴結組織至少保證下腸繫膜動脈水平及腎血管水平。盆腔淋巴結切除術建議的方法是切除雙側淋巴結，髂總血管的前外側，髂外血管的內側，髂內動脈內側，閉孔窩內側和閉孔神經前側。儘管缺乏提高生存率的證據，在醫生的判斷下，侷限在一側卵巢的卵巢癌患者還是可行盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結切除術（建議及證據等級2B，補充見表1）。
表1
一般來說，對於II期、III期和IV期卵巢癌，最大程度的細胞減滅術是強烈推薦的，儘可能切除所有轉移灶，使殘餘腫瘤病灶達到最小，最大殘餘灶直徑小於1cm可以提高生存率[6]。然而，對於經評估無法達到最佳滿意手術效果的III、IV期患者可行新輔助化療後再行中間型手術（建議及證據等級2A）。開始新輔助化療之前應通過穿刺、活檢獲得明確的組織學及細胞學診斷。對比患者生存率，接受新輔助化療後再進行中間型手術的患者併發症較少[7,8]。隨機對照腫瘤直徑＜5cm的患者，手術組較新輔助化療組的總體生存率高（HR=0.64；95%可信區間CI=0.45-0.93）[8]。因此對於有腹水轉移，轉移腫瘤直徑≥5cm，無法完成滿意腫瘤減滅術的患者均可行新輔助化療。卵巢癌伴隨盆腔、上腹部、網膜淋巴結可疑轉移的任何部位均應全部切除。此外，可進行多臟器切除，包括腸管切除、闌尾切除（粘液性癌中）、隔膜、脾周切除術、脾切除術、膀胱部分切除術、輸尿管膀胱造口術、肝部分切除術、胃部分切除術、膽囊切除術、遠端胰切除術。對於術後殘留腫瘤直徑小於1cm患者可考慮在術後行腹腔內化療（IP），應該在首次手術時插入導管進行IP治療。指南中建議完整的分期手術應由婦科腫瘤專家來完成。
(2)術後診斷為卵巢癌
對於首次手術不完整或未行分期手術的患者，治療指南如下：首先，IA或IB期G1卵巢癌患者均應行全面分期手術，因為IA或IB期G1患者不需要其餘治療。第二，分期細胞減滅術適用於殘留病灶可切除的患者。第三，對於IA或IB期以上且為G1無殘留病灶的患者，可考慮行化療或全面分期手術。對於IA或IB期G2的患者應行化療。第四，II-IV期且有殘留病灶不可切除的患者，可在化療3-6療程之後再進行手術，根據手術情況決定是否行術後化療。II-IV期且無殘留病灶患者可行6-8療程化療。
3)術後輔助化療
大多數卵巢癌患者接受術後全身化療。然而，對於經過全面分期手術治療的IA或IB期G1的患者暫可不行化療，因為僅行手術生存率在90%以上。IA或IB期G2的患者可不接受化療或接受3-6療程紫杉醇/鉑化療，對於IA或IB期G3（包括透明細胞癌）或IC期不論何級別患者應接受3-6療程紫杉類/鉑化療。對於晚期卵巢癌患者（II-IV期）應接受6-8療程紫杉類/鉑化療。對於未達滿意手術的患者，根據腫瘤可否切除及腫瘤對3-6療程化療或新輔助治療後反應行二次細胞減滅術。對於III-IV期患者（殘留病灶＜1cm）建議行IP化療方案（建議的強度，證據等級2A）。與每三週行化療的標準相比，每週1次紫杉醇會增加血液毒性反應，比如貧血、白細胞減少、噁心、嘔吐和周圍神經病變。但是，每週1次的治療方案需婦科腫瘤專家進行判斷，因為這種療法可能會提高生存率（建議強度及證據等級2B，補充見表3）。
在3個隨機研究包括證據水平的薈萃分析中，只有Katsumata等人認可每週1次治療的顯著生存率[9]。儘管薈萃分析沒有表明每週1次的治療方案比標準每3週一次顯著存活率，婦科腫瘤專家共識結合Katsumata的研究認為每週1次治療還是可以提高生存率。在專家共識之後，建議的強度、證據水平得到確定，ICON8和GOG262通過比較化療週期，認為每週1次的化療與每三週1次相比，並沒有延長卵巢癌的生存率。但是KSGO卵巢癌委員會專家決定保持目前建議水平仍為2B。表4列出了主要的輔助化療方案。
所有的化療方案都有不同的毒性反應，應根據醫療條件、毒性、性能來制定治療方案。多烯紫杉醇/卡鉑聯合化療會導致白細胞減少；紫杉醇/卡鉑聯合化療會增加外周神經病變。對於合併糖尿病患者更易神經毒性病變，應考慮多烯紫杉醇/卡鉑聯合化療。IP紫杉醇/卡鉑聯合化療會導致白細胞減少、感染、腎毒性和神經毒性。研究表明[12-14]，因為毒性反應，只有42%女性患者可全部耐受6療程化療。對於身體耐受較差、有合併症、IV期卵巢癌及年齡較大（＞65歲）的患者更難接受IP化療方案。另外，通過外周血幹細胞移植（PBST）高劑量化療仍然處於臨床研究中，並沒有證據表明可改善生存率。
來源：Journal of Gynecologic Oncology
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