文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
【接上文】
六、淋巴結轉移
淋巴結分為區域淋巴結和遠隔淋巴結。No.1~ No.12a以及No.14v淋巴結為區域淋巴結，這個區域以外淋巴結可見轉移的情況作為M1。但是，胃癌浸潤食管時的No.19、No.20、No.110和No.111以及胃癌侵犯十二指腸時的No.13淋巴結均作為區域淋巴結。殘胃癌初次手術時，在胃空腸吻合的情況下，吻合部位的空腸繫膜淋巴結也作為區域淋巴結。根據TNM分期，腫瘤浸潤其他臟器的情況，這個臟器的所屬區域淋巴結應作為區域淋巴結來處理。
要記錄好每站淋巴結的清掃枚數和轉移枚數，胃壁外脂肪組織有癌灶，記載為結外轉移，推薦病理取材獲取淋巴結至少16枚以上，否則作為N（+），根據轉移淋巴結枚數進行術後病理學分期。NX，不清楚有無區域淋巴結轉移；N0，未見區域淋巴結轉移；N1，區域淋巴結1~2枚轉移；N
2，區域淋巴結3~6枚轉移；N3，區域淋巴結7枚以上轉移，其中N3a為7~15枚，N3b為16枚以上轉移。術前化療和臨床試驗進行分期，可不計淋巴結枚數，"區域淋巴結轉移"這個意義上，記載為cN（+）。另外，手術中分站淋巴結的解剖學範圍更明確，如No.8a為肝總動脈（從脾動脈分支部到十二指腸動脈分支部）前面、上面的淋巴結；No.6分為6a（沿胃網膜右動脈的淋巴結）、6i（沿幽門下動脈的淋巴結）和6v（胰頭前面，沿胃網膜右靜脈和幽門下靜脈的淋巴結）；No.9為腹腔動脈周圍淋巴結以及胃左動脈、肝總動脈和脾動脈根部的淋巴結，一部分與腹腔動脈有關；No.10為胰腺尾部以遠的脾動脈周圍、脾門部的淋巴結，包含胃短動脈根部以及到胃網膜左動脈到胃大彎側的第1個分支；No.13為胰頭後部十二指腸乳頭頭側的淋巴結；No.16a為腹主動脈裂孔（膈肌腳內側包繞的4~5 cm寬度）的腹主動脈周圍淋巴結；No.17為胰頭前面、附著在胰腺到胰腺被膜下的淋巴結。
七、其他轉移
臨床轉移和病理學轉移的記載不同，如M0是通常的cM0，肝轉移病理學上可見癌轉移為pM1HEP（pH1）。
對腹膜轉移（P）進行分類：PX，有無腹膜轉移不明；P0，未見腹膜轉移；P1，可見腹膜轉移；P1a，腹膜轉移侷限在胃、大網膜、小網膜、橫結腸繫膜前葉、胰腺被膜和脾臟；P1b，上腹部的腹膜可見轉移（臍以上的壁側腹膜，橫結腸繫膜以上的壁側腹膜）；P1c，可見中下腹部的腹膜轉移；P1x，可見腹膜轉移，分佈不清楚。影像學診斷存在明顯腹膜轉移的情況也作為P1x，病理學上可見癌的情況記載為pP1a等。胃癌cT1除外，其餘診斷均需開腹後立即取腹水，若沒有腹水，則用生理鹽水注入腹腔從Douglas窩取沖洗液進行細胞學診斷，可見癌細胞為CY1（TNM分為pM1）；胃切除術時，CY1癌細胞殘留度為R1，可疑陽性為CY0。
八、手術切除根治度評估和分期分期
對手術切除標本進行肉眼和病理學評價，分別為近側斷端（proximal margin，PM）和遠側斷端（distal margin，DM），內鏡下切除標本為水平斷端（horizontal margin，HM）和垂直斷端（vertical margin，VM）。病理學評價陰性的情況分別記載斷端到腫瘤的距離（mm）。開頭標記p。手術後腫瘤細胞殘留用R（residual tumor）表示，不能評價用RX標記，顯微鏡下癌細胞殘留為R1（切斷斷端陽性，腹腔沖洗細胞學檢查陽性），肉眼殘留為R2，但是內鏡下切除不能用R標記。
胃癌術後病理學分期可反映患者預後，由於胃癌術前分期準確率低以及術前新輔助化療和轉化治療等因素，故採納TNM第8版對臨床分期進行新的設定和記錄。為了避免混淆，分期上加上接頭詞c或者p，對進行術前新輔助放化療的病例分別加上yc和yp。即未進行術前治療的病例記錄為cTNM和pTNM，進行術前新輔助治療的病例記錄為ycTNM、ycTNM和ypTNM。
九、病理組織學所見
舊版規約分類為菅野-中村分類：分化癌為pap、tub1或tub2為主的癌；未分化為por或者sig為主的癌。而Lauren分型：腸型即相當於pap、tub1或tub2腫瘤細胞構成的癌；瀰漫型則相當於por2或sig腫瘤細胞構成的癌；混合型為腸型和瀰漫型混合存在的癌以及分類不能型。腺癌為一般類型，其他為特殊類型。
惡性上皮腫瘤的分型中，根據組織學類型量的多少，確定不同類型癌混合存在的組織分型（例如tub2 > por2 > sig）。黏膜內和黏膜下層以深的組織像不同的情況，應根據基準，量多的作為組織分型標準，例如黏膜內為印戒細胞癌，少量浸潤到黏膜下層部分為低分化腺癌的情況，整體分型為印戒細胞癌。
低分化腺癌亞分類為充實型和非充實型，沒有必要對活檢組織和黏膜內癌進行亞分類。神經內分泌腫瘤多半與分化型癌共存，神經內分泌癌和腺癌混合存在，各自成分佔整個腫瘤的30%以上，WHO分類為混合性腺神經內分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma）。
脈管侵襲分為淋巴管（LY）和靜脈（V）侵襲，分類為Ly0（V0）和Ly1（V1）可見脈管侵襲，Ly1a（V1a）輕度，Ly1b（V1b）中度，Ly1c（V1c）重度，不再使用舊分類的Ly1（V1），Ly2（V2），Ly3（V3）。內鏡下切除標本可以不進行Ly1或V1的詳細分類，如果要作為追加治療的判斷材料時，則做D2-40（淋巴管）和彈力纖維（血管）染色，免疫組織化學染色半周以上陽性可以確認Ly1（V1）。
十、化療和放療效果的評價
本版胃癌處理規約判斷治療效果的標準採用2009年WHO修改版的實體腫瘤的反應評價標準[revised response evaluation criteriain solid tumors（version1.1），RECIST]。RECIST指南把存在的所有病變分為可測定大小的靶病變和不能測定的非靶病變，綜合兩者的療效，決定最終效果。胃癌原發病灶是非靶病變，不推薦內鏡作為"客觀評價"判斷，僅僅是內鏡活檢確認病理學的完全緩解（complete response，CR）和有無復發。
日本確立了自己的胃癌原發病灶評價方法，但未獲得國際認可。進行術前化療時，需要了解化療藥物對原發病灶的效果，尤其對原發病灶有明顯效果的新藥開發非常重要。近年，多排螺旋CT檢查再重建成像被報道可以測定原發病灶，將來可考慮作為原發病灶的判定標準。治療前評價包括化療目的、既往病史、評價病灶、評價原發病灶以及其他檢查。病變的評價包括有無可測量的病變（如果有，記錄其部位和大小）以及不可測量的病變部位。對原發病灶的評價，可用內鏡和X線檢查，記錄病灶部位、肉眼類型和大小。CT等通常的影像學檢查不能確定的情況，採用開腹或者腹腔鏡確診有無腹膜播散。PET檢查發現有無腹腔以外其他部位的轉移。
治療效果的判斷方法（RECIST1.1為準），首先明確病灶的可測定性。可測定病變腫瘤至少可以一元性正確測定（記錄最長徑）。如5 mm薄層CT掃描，10 mm以上病變，病變淋巴結短徑15 mm以上為可測定病灶。可測定以外的病灶為不能測定病變，長徑不到10 mm的病灶，短徑10 mm以上未滿15 mm的淋巴結（短徑未到10 mm的淋巴結認為是正常淋巴結）也是作為不可測定的病灶。靶病灶和非靶病灶結合起來判定療效。
靶病灶：治療前可測量病灶中，從病灶最大徑（淋巴結短徑）開始，每個臟器最多2個，共測量5個病灶，作為靶病灶，用基線CT測量並記錄。靶病灶不僅看大小，也根據是否可以反覆正確測定來選擇。算出所有基線腫瘤直徑的和，作為客觀評價腫瘤縮小效果的對照比較。靶病灶以外的為非靶病灶，需記錄基線。CR為所有靶病變消失，無論靶病變或非靶病變，所有淋巴結的短徑均未到10 mm。部分緩解（partial response，PR）為與基線徑和的比較，靶病變的徑和減少30%以上。疾病進展（progressive disease，PD）為與基線或開始治療後的最小徑和比較，靶病變徑和增加20%以上。
但是即使增加20%以上，也需徑和要有5 mm以上的增加或出現新的病灶。疾病穩定（stable disease，SD）為沒有達到CR、PR的縮小，也沒有到PD的增大。非靶病變的判定標準，CR為所有非靶病變消失，淋巴結短徑10 mm以下，腫瘤標誌物值正常範圍。Non-CR/Non-PD為殘留1個以上非靶病變，而且（或者）腫瘤標誌物的值在正常上限。PD為即有的非靶病變明顯惡化或者出現新的病變；即使靶病變CR，非靶病變PR或者未評價，只要出現新的病灶即為PD。胃癌往往僅有非靶病灶，沒有出現新的病灶，結合腫瘤標誌物，評價非靶病變為CR，Non-CR/Non-PD，PD。出現新的病灶都為PD。
CR或者PR的確定,必須要間隔4周以上、2次以上的時點效果來判定。CR和PR最佳綜合治療效果的判定為從開始治療到惡化、或者再次復發中記錄的最好治療效果。CR和PR的判定與治療前的影像學比較，PD的判定是與影像學檢查時病灶最小的時點比較。
胃癌原發病灶治療效果的判定：原則上胃癌原發灶為非靶病變，但仍用CT等和轉移灶同樣的方法進行評價。術前化療等觀察原發病灶腫瘤縮小的情況，用內鏡檢查或者X線進行治療效果的判斷，觀察隆起（周堤）、中心凹陷（潰瘍）和壁肥厚（狹窄），惡性所見完全消失，並且活檢未見癌細胞的情況為eCR。一個方向測定為原2/3以上、面積1/2以下、體積1/3以下可見顯著縮小的情況為ePR，明顯增大的情況為ePR，這些以外的情況為eSD。4型胃癌根據胃鋇餐造影來判定效果。
需要注意的幾個問題：應由專家獨立進行效果判定，需在將要開始治療前進行基線CT評價，最遲也必須在治療開始前4周以內進行。對於靶病灶，不應該用超聲檢查判斷治療效果。一般情況間隔6~8周進行1次檢查評價，且應按照協議規定進行。應定期測定腫瘤標誌物，會對CR的診斷和推定復發有用。對胃癌原發病灶的評價，治療前不僅需CT檢查，也需行內鏡和X線檢查。治療開始後原則上用CT檢查進行評價，若可疑CR或者PD等情況，則根據需要通過內鏡檢查和X線檢查確診。
參考文獻【略】
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