一男性患者，63歲，1年多前在外院因腹主動脈瘤行腔內治療，術後一週複查CT見瘤頸近端封閉好無內漏（圖1），瘤體左後方一腫物與髂腰肌相連（圖2）。支架遠側無明顯內漏（圖3）。
圖1. 2017年4月複查近端瘤頸封閉嚴密，無內漏
圖2. 瘤體存在，左後方佔位和腰大肌相連
圖3. 支架遠側髂總貼服嚴密，未見內漏
術後3月，自覺腹部不適，可摸到一包塊。術後5月（2017年9月26日）複查CT，近遠端無明確內漏（圖4，圖6），瘤體未縮小，瘤體左後方佔位和髂腰肌相連，較前次增大，為囊性（圖5）。
圖4. 2017年9月複查CT近端無內漏
圖5. 瘤體無縮小，髂腰肌前佔位為囊性，略增大
圖6. 支架遠側無內漏
2018年患者抱孩子負重後突然出現左腰部包塊，逐漸進行性增大（圖7）。同年6月再次複查CT，近端和遠端無內漏（圖8,10），瘤體無縮小，瘤體左後方佔位增大，並出現腰疝（圖9）。
圖7. 左側腰部巨大佔位
圖8. 2018年6月複查近端無內漏
圖9. 腹主動脈瘤體未見縮小，和髂腰肌相連的佔位增大，並出現腰疝
圖10. 支架遠側無明確內漏
之後患者在外省省立醫院就診，經反覆檢查，不能確定左腰部腫物來源，為進一步診治，將資料發我會診。經仔細讀片，我懷疑為2型內漏，經Riolan弓由腸繫膜上動脈到腸繫膜下動脈返流入瘤腔，後外側囊腫可能為破裂血腫，或血清腫（圖11）。
圖11. 可疑腸繫膜下動脈來的2型內漏
患者遂轉來我院。與2019年1月27日夜急診動脈造影，腸繫膜下動脈栓塞術。術中經過右側股動脈穿刺，導管在支架上緣造影，可見近端無內漏，原支架裸端鉸鎖。經右股動脈選擇腸繫膜上動脈，造影，可見邊緣動脈弓顯影。但導管導絲無法進入。反覆嘗試後決定從左上肢嘗試。
將6F 90cm長鞘置於腸繫膜上動脈開口，用VER導管超選進入結腸中動脈，用微導管沿邊緣動脈弓-Riolan弓，進入降主動脈邊緣弓，將長鞘和MPA(I)導管完全送入，微導管長度不夠到達腸繫膜下動脈起始部（圖12）。更換0.014導絲，可以經腸繫膜下動脈進入瘤腔，撤出微導管和MPA（I）導管，更換0.018CXI導管，推進至瘤腔，造影證實（圖13），填塞彈簧圈，一邊退導管，將腸繫膜下動脈起始段栓塞（圖14,15）。
圖12. 導管經Riolan弓到達降結腸邊緣動脈，造影可見腸繫膜下動脈顯影
圖13. 更換CXI導管進入瘤腔，造影可見瘤腔顯影
圖14. 彈簧圈栓塞
圖15. 造影可見腸繫膜下動脈起始段彈簧圈栓塞。
至此手術結束，準備觀察腰部囊腫是否可以自行消退，如不能，則還需外科干預。
改病例的難點在於：1.診斷：患者腹主動脈瘤腔內治療術後，腰腹部出現包塊，但術後數次複查均未發現明確內漏，但術後1年餘，瘤體始終不見縮小，左髂腰肌前方的包塊和腹主動脈瘤延續，診斷不明。以往這類患者歸為所謂“內張力”，但這個概念模糊，許多是由於分支動脈返流入瘤腔導致的。2.治療：我們根據以往經驗和仔細讀片，判斷可能是經過腸繫膜下動脈返流導致的，但由於患者瘦高，腸繫膜上動脈分出角度銳利，經過右股動脈穿刺導管和長鞘都無法推進到腸繫膜動脈內。經左上肢入路，由於行程很長，導絲導管選擇分支困難，選入分支後器械操作長度不足，我們使用的6F 90cm長鞘，配合4F MPA（I）,其內通過微導管（長度135cm），剛好夠不到腸繫膜下動脈起始段。之後我們使用V14導絲和SV5導絲，用0.018CXI導管（150cm）才到達瘤腔，造影證實瘤腔存在，之後送入微栓完成治療。
張學民專家門診時間：每週一下午
擅長：主動脈和下肢動脈疾病的診斷和治療，內臟血管疾病和疑難病例的診斷治療，血管瘤和血管畸形的治療，腫瘤侵犯血管的手術治療
閱讀更多 學民健康在線 的文章
