来源： 前列专腺
什么是免疫治疗？
NCI对于免疫治疗的解释：
就是用你自身的免疫系统来战胜肿瘤的新型治疗方案。我们体内正常情况下的免疫系统是用来清除感染以及其他疾病，包括肿瘤以及这次的新冠。
免疫治疗的类型有哪些？
免疫检查点抑制剂（今日主角）T细胞过继治疗单克隆抗体疫苗免疫调节剂免疫检查点抑制剂是什么？
图片来源NCI
第一步，肿瘤要长得足够奇怪，让免疫细胞识别
第二步，免疫细胞识别肿瘤之后开始大开杀戒
第三步，肿瘤施展法术：PD1，让免疫细胞无法动弹（但是注意，免疫细胞一直在，只是不动了，丧失了杀肿瘤细胞的能力）
所以，PD1/PDL1抗体（免疫检查点抑制剂）主要针对第三步骤。因而，如果没有第一步、没有第二步，第三步根本不成立。
所以，平时我们检测的肿瘤突变负荷，MSI（微卫星不稳定）是为了回答第一个问题：肿瘤长得怪不怪。
这也回答了为什么黑色素瘤、肺癌能用PD1/PDL1，而前列腺癌不行。
Yarchoan M et al. N ENGL J MED 377:25, 2017
这张图就是汇总了所有肿瘤的突变负荷与免疫检查点抑制剂的反应情况。横轴是每MB（兆碱基）的编码基因的区域的体细胞突变的平均数目，竖轴是客观反应率。前列腺癌是突变负荷又低，反应率也差。然而，肾癌大家都知道，PD1是肾癌的二线治疗，目前在冲一线，他和前列腺癌一样，突变负荷好低，但是他的客观反应率却很高，这是为什么呢？
因为前列腺癌既长得不怪，不满足我说的第一步，他还不满足第二步，就是免疫细胞的杀伤。因为前列腺癌一直是乏免疫细胞的器官，而肾癌不同，他虽然突变负荷低，但是他是血管极其丰富的肿瘤，因而有许多的免疫细胞出出入入，因而他满足第二步，免疫细胞非常丰富，所以这就是肾癌和前列腺癌的区别。那膀胱癌则是属于突变负荷高的肿瘤，因而免疫治疗疗效也不错呢。
而我们平时在病理的时候加做肿瘤浸润淋巴细胞，也是为了第二步的目的。
那为了第三步，我们会做什么检测呢？
——回答是：PD1/PDL1的免疫组化。
所以，对于免疫治疗目前大家共识的几个检测大头来总结一下
突变负荷肿瘤浸润淋巴细胞PD1/PDL1免疫组化请大家联系我的三个步骤，再体会一下
第一步，肿瘤要长得足够奇怪，让免疫细胞识别——突变负荷
第二步，免疫细胞识别肿瘤之后开始大开杀戒——肿瘤浸润淋巴细胞
第三步，肿瘤施展法术：PD1，让免疫细胞无法动弹——PD1/PDL1免疫组化
缺一不可。所以去预测一个患者是否适合用PD1/PDL1的话，请大家在脑补这些场景，应该会有帮助吧。
2020 ASCO-GU 前列腺癌与免疫检查点抑制剂？
虽然，免疫检查点抑制剂与前列腺一直无缘，但是大家似乎还是不死心。所以，想着法子来联合用药，尝试新的组合，看是否有希望。
汇总了一下，在2020 ASCO-GU上面关于前列腺癌免疫治疗的研究共计15个，其中12个临床研究，3个是机制研究。除了一个选入Rapid Abstract Session之外，其余全部均是Poster，难道免疫治疗又失败了？！
临床研究的模式来体会下：
帕姆单抗+恩杂鲁胺/化疗/阿比特龙/PARPi
Keynote-199
Keynote-199 在ASCO-GU上面拆成了两部分分别报道，是跟他的临床实验设计有关系。他的1，2，3臂是帕姆单抗单药，但是其中设计了PD1阳性或者阴性的biomarker 的分层。4臂和5臂是帕姆+恩杂，但是是无论PD1表不表达的。
从KEYNOTE-199的临床设计看来，想要回答三个问题：
PD1表达阳性与否是否能够预测单药（帕姆）治疗mCRPC疗效试图寻找评估以骨转移为主的前列腺癌免疫治疗评估标准恩杂鲁胺是否有免疫增敏的疗效，因而联合使用疗效如何？从以上的信息来看，单药效果只能说疗效需要精挑细选。
PD1阳性的患者，有3个完全缓解了，有效患者是8个，且这8人中有5人反应时间>18个月，这个还是挺惊人的。PD1阴性的患者，并非完全无效，起码有2个是部分缓解了，且其中也有1人的反应时间>18个月。但是总体感觉效果一般吧。所以整个study对于这三个臂的卖点只能是safe（安全性）。但是，很重要的一点，如果大家看过关于这个study的视频的话，作者其中做了一些解读。
作者说：下一步，将针对这些有效的患者，进行DNA repair基因的修复、突变负荷、CDK12的检测等。
所以说，尽管这个研究一般，但是我们有5个CR+7个PR，起码有12个患者，把他们搞明白，看看为什么这些患者有效，都是一笔不小的财富。
我在想，是不是为了不多加恩杂鲁胺一个臂，所以KEYNOTE-199对于4、5臂的入组条件设计为：
Failing or showing early signs of failure on current pre-chemotherapy enzalutamide treatment as defined by Prostate Cancer Working Group 3 PCWG3 guidelines. Participants can have failed prior abiraterone treatment before current enzalutamide treatment. Participants must have had a clinically meaningful response to enzalutamide treatment. Enzalutamide must have been initiated no less than 4 weeks prior to the first dose of trial treatment and be continued throughout the study.就是恩杂鲁胺是有用的，但是恩杂鲁胺开始出现耐药的迹象或者已经耐药的患者接着用帕姆+恩杂，有点免疫拯救恩杂的意味。最后ASCO-GU的结果显示还是有部分疗效的，所以继续往下推了 临床三期。
正是因为有疗效，但是效果一般，所以关于此项研究的II期临床研究结果只能发JCO了。想想当年PARP抑制剂 II期临床实验结果惊人，可是发了新英格兰的。
10.1200/JCO.19.01638