【病史資料】
患者，女性，32歲
身高156釐米，體重59公斤，BMI：24.2
【主訴】
頭暈、意識障礙3天伴發作性四肢抽搐3次。
【病史】
患者因：“頭暈、意識障礙3天伴發作性四肢抽搐3次”入院。患者於3天前上午10:00左右蹲著勞動時突感頭暈、視物旋轉，家屬立即攙扶患者時，患者即出現意識障礙，呼之不應，於當天送至貴州省六盤水市人民醫院途中出現嘔吐1次，為胃內容物，當時診斷為“意識障礙查因：1）腦梗塞？2）顱內感染？3）食物中毒？經治療（具體不詳）無明顯好轉，遂到我院急診內科就診，行CT平掃示：1.右側大腦腳、腦幹及左側小腦半球片狀稍低密度區，性質待查。
為進一步診治，以“意識障礙查因”收入我科。自起病起後出現肢體抽搐3次，每次發作時症狀相似：伴牙關緊咬，面色青紫，無口舌咬傷，每次持續1分鐘後抽搐停止。病程中可見患者自主翻身及四肢活動，呼之無言語對答，偶可見睜眼，無發熱、咳嗽、咳痰，未飲食，大便未解，小便留置尿管，體重無明顯變化。無糖尿病；無高血壓；無飲酒、抽菸、藥物接觸史；無骨科相關疾病；無其他心臟相關疾病；2004年因生育後大出血輸血1次，無家族史。
【體格檢查】
皮膚黏膜色澤正常，口唇無發紺，無黃染，無皮疹，無出血點，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結節，無環型紅斑，皮膚彈性可。皮溫正常，溼度正常。
頭顱五官無畸形，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球居中，雙側眼球運動檢查未配合。雙側外耳道無畸形，乳突無壓痛，鼻翼無煽動，鼻無阻塞，無出血，副鼻竇無壓痛，口唇無發紺，伸舌、雙側咽反射、飲水試驗未能配合。
胸：胸廓對稱，胸骨無壓痛，乳房正常對稱，呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。
肺：叩診清音，呼吸規律，雙肺呼吸音粗糙，雙側肺未聞及幹、溼性羅音，無胸膜摩擦音。
心：心前區無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界無增大，心率：90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音。
腹：外形平坦，腹部柔軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腹部無包塊。 肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音未見異常，3次/分。肛門生殖器未查。
脊柱及四肢：脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形，無下肢靜脈曲張，無杵狀指（趾），關節未見異常，雙下肢無浮腫。
專科查體：
昏睡，呼之不睜眼且無言語對答，可見患者翻身及四肢自主活動，疼痛刺激可見痛苦表情，記憶力、定向力、計算力、理解力等高級神經功能檢查未能配合，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙眼運動、伸舌、雙側咽反射、飲水試驗未能配合。雙側顏面、肢體針刺痛覺感覺未能配合。四肢肢體肌張力正常。疼痛刺激時左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，右上肢肌力3+級，右下肢肌力4+級，四肢腱反射正常，雙上肢Hoffmann徵（-），雙下肢Babinski徵、Chaddock徵（+），雙側指鼻試驗、快速輪替試驗未能配合。雙下肢跟膝脛試驗、直線行走試驗、閉目難立徵不配合，頸抵抗兩指，雙側Kernig徵、Brudzinski徵（-）。
意識狀態：昏睡
語言功能：沉默不語。
感覺檢查：不配合。
運動檢查：左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，右上肢肌力3+級，右下肢肌力4+級。
神經反射檢查：無異常。
病理反射：雙下肢Babinski徵、Chaddock徵（+）。
【實驗室檢驗】
血糖：4.7mmol/L，糖化血紅蛋白：5.1%
血脂：LDL 2.9 mmol/L，TC 5.6 mmol/L，TG 1.3 mmol/L，HDL 0.8 mmol/L，
血壓：115/70mmHg
凝血機制：正常。
血生化：肝腎功正常。
電解質：Na：131mmol/l，K 3.2mmol/l；
抗HIV抗體（—）；
抗核抗體譜、ANCA全套、免疫全套、PCT、CRP正常
心電圖：竇性心律
頸動脈彩超：右側椎動脈狹窄，雙側頸總動脈、頸內外動脈、椎靜脈、頸內外靜脈，左側椎動脈未見異常。
心臟彩超示：正常。
【影像學檢查】
頭顱MRI+DWI+增強：
1、雙側丘腦、大腦腳、橋腦左份、左側枕葉及小腦半球及蚓部多發斑片狀稍長T1稍長T2信號影，腦彌散成像（DWI）呈彌散受限表現，考慮為急性腦梗塞，建議複查；
2、頭顱MR增強腦實質及腦膜未見明確異常強化。
【診斷流程】
1、急性多發性腦梗死（基底動脈尖綜合徵） 依據：青年女性，既往身體健康；突然起病，於勞動時突然出現頭暈、視物旋轉，伴意識障礙，發作性四肢抽搐。查體：不言語，四肢肢體肌張力正常。疼痛刺激時左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，右上肢肌力3+級，右下肢肌力4+級，四肢腱反射正常，雙上肢Hoffmann徵（-），雙下肢Babinski徵、Chaddock徵（+）。根據患者的病史、體徵，符合腦血管病的特點，MRI檢查明確診斷。
2、繼發性癲癇 自起病後患者出現肢體抽搐2-3次，牙關緊咬，面色青紫，無舌咬傷，每次持續1分鐘。
3、腦梗死原因待查：①血管畸形？②先心病？③自身免疫性疾病？中樞神經系統血管炎可能？平素身體健康，突然起病，出現腦血管意外。本次入院雖然免疫相關的檢查結果無異常，但仍不能排除血管炎的診斷，需隨訪。
【初步診斷】
1、急性多發性腦梗死（基底動脈尖綜合徵）
2、繼發性癲癇
3、腦梗死原因待查：①血管畸形？②先心病？③自身免疫性疾病？中樞神經系統血管炎可能？
1、神經內科護理常規
2、一級護理，書面病危
4、改善循環，神經營養；
5、早期肢體功能鍛鍊；
6、預治併發症
7、血塞通0.4g，ivgtt，qd；依達拉奉30mg，ivgtt，bid；地塞米松 10mg，qd
【最終診斷】
1、急性多發性腦梗死（基底動脈尖綜合徵）
2、繼發性癲癇
3、腦梗死原因待查：中樞神經系統血管炎可能？
【預後】
經治療後患者病情好轉，出院時言語緩慢，構音不良；肢體功能有恢復，左上肢肌力3+級，左下肢肌力4級，右上肢肌力4級，右下肢肌力4+ 級。雙下肢病理反射Babinski徵（+），Chaddock徵（+）。
【小結與思考】
患者因頭暈、意識障礙3天伴發作性四肢抽搐3次入院。頭顱MRI+DWI+增強：1.雙側丘腦、大腦腳、橋腦左份、左側枕葉及小腦半球及蚓部多發斑片狀稍長T1稍長T2信號影，腦彌散成像（DWI）呈彌散受限表現，考慮為急性腦梗塞常。經過抗血小板聚集、血塞通活血化瘀、激素抗炎等治療後患者病情好轉。患者為青年女性，無腦血管病的危險因素，根據入院後相關檢查，考慮該患者的病因為血管炎的可能，需長期隨訪。
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